不同疗程布地奈德对鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后疗效的影响

齐智伟,袁玉洁,关利莹,封 莉,苏锐锋

0 引言

慢性泪囊炎是临床上一种常见的疾病,可导致眼局部感染甚至是眼内炎的发生。眼科内眼手术前,必须预先处理慢性泪囊炎,以免导致感染的发生。目前有效的治疗方法主要是手术治疗,但经皮切口的传统泪囊鼻腔吻合术存在创口较大、出血较多、术中视野不清晰、面部瘢痕、手术时间长等缺陷[1-2]。近年来随着鼻内窥镜的发展和鼻眼相关学科的合作,传统泪囊鼻腔吻合术逐渐被鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术所取代。吻合口黏连、瘢痕增生、造瘘口肉芽肿是导致泪囊鼻腔吻合术手术失败的主要原因[2-3],这些原因均与机体的炎症反应有关。鼻用糖皮质激素作用于鼻黏膜上皮细胞,可抑制炎症因子和炎症反应。布地奈德鼻喷剂是临床中常用的糖皮质激素类药物,能够有效抑制机体的炎症反应。国内外关于布地奈德鼻喷剂应用于鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后的报道较少,疗程尚无定论,本研究旨在探讨不同疗程布地奈德鼻喷雾剂对鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后疗效的影响,现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象前瞻性研究。选取2019-01/2022-04于我院就诊的慢性泪囊炎患者90例90眼。纳入标准:(1)符合《中华眼科学》[4]中慢性泪囊炎的诊断标准,且符合内镜泪囊鼻腔吻合术的手术指征[5];(2)于我院行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术[6]。排除标准:(1)术前使用糖皮质激素类药物者;(2)有严重的鼻中隔偏曲、鼻息肉、肿瘤等;(3)术前泪囊CT造影,造影剂充盈泪囊时测量证实为小泪囊(最大水平径≤2mm或最大矢状径≤4mm)[7];(4)合并严重的全身疾病;(5)妊娠及哺乳期妇女;(6)相关药物和手术治疗禁忌证的患者。将纳入患者随机分为3组,A组患者30例30眼,其中男10例,女20例,平均年龄44.50±9.05岁;B组患者30例30眼,其中男6例,女24例,平均年龄46.10±9.20岁;C组患者30例30眼,其中男7例,女23例,平均年龄41.97±4.89岁。三组患者性别构成比、年龄比较,差异无统计学意义(χ2=1.52,P=0.47;F=2.05,P=0.13)。本研究通过承德医学院附属医院伦理委员会审批(No.CYFYLL2022486),所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 给药方法所有患者术后均给予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻,每天2次。A组患者术后持续使用2mo;B组患者术后持续使用3mo;C组患者术后持续使用4mo。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 鼻内镜检查及Lund-Kenndey评分术后3d,2、3、4、6mo分别行鼻内镜检查,根据鼻内镜下术侧鼻黏膜形态,分别对水肿、息肉、鼻漏、瘢痕、结痂5个项目进行Lund-Kenndey评分,从轻～重每个项目评分0～2分,总分单侧0～10分,评分越高表明症状越重[8]。

1.2.2.2 疗效评价术后1wk,1、3、6mo均行泪道冲洗1次,末次随访时根据泪道冲洗、内窥镜下检查造瘘口情况及慢性泪囊炎相关临床症状评估疗效。评估标准:(1)治愈:泪道冲洗通畅,造瘘口形成良好、上皮化良好、无明显瘢痕,慢性泪囊炎相关临床症状完全消失;(2)好转:泪道冲洗通畅或通而不畅,造瘘口形成尚可,或处于半封闭状态,溢泪症状好转,无脓性分泌物;(3)无效:泪道冲洗不通,造瘘口处于封闭状态,瘢痕增生明显,造瘘口黏连或肉芽组织增生覆盖封闭造瘘口,流脓或溢泪症状无改善。其中,治愈和好转视为有效。

1.2.2.3 并发症情况随访至术后6mo,观察并记录术后出血、眼眶损伤、鼻腔局部黏连、明显瘢痕增生、造瘘口肉芽肿等并发症发生情况。

2 结果

2.1 三组患者术后Lund-Kenndey评分比较三组患者术后不同时间点Lund-Kenndey评分比较,差异有统计学意义(F时间=191.32,P时间<0.001;F组间=12.90,P组间<0.001;F时间×组间=2.34,P时间×组间=0.03),见表1。术后3d,2mo时,C组患者Lund-Kenndey评分分别与A组、B组比较,差异均无统计学意义(P术后3d=0.19、0.66;P术后2mo=0.42、0.64);术后3、4、6mo时,C组患者Lund-Kenndey评分均低于A组(均P<0.05),但与B组差异无统计学意义(P=0.57、0.12、0.61)。

表1 三组患者术后Lund-Kenndey评分比较 分)

2.2 三组患者疗效比较随访至术后6mo时,A组患者治愈21眼,好转5眼,无效4眼;B组患者治愈27眼,好转1眼,无效2眼;C组患者治愈28眼,好转1眼,无效1眼。三组患者疗效比较,差异有统计学意义(H=6.91,P=0.03),其中C组患者与A组疗效差异有统计学意义(P<0.05),但C组患者与B组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 三组患者并发症情况比较随访至术后6mo,A组患者出现造瘘口肉芽肿4眼,明显瘢痕4眼,鼻腔局部黏连2眼;B组患者出现造瘘口肉芽肿2眼,明显瘢痕1眼;C组患者出现造瘘口肉芽肿1眼。三组患者并发症发生率比较,差异有统计学差异(P=0.01),其中C组和B组患者并发症发生率差异无统计学意义(P=0.61)。纳入患者均无术后感染的发生。

3 讨论

手术是治疗慢性泪囊炎的主要方式,相比置管、激光、泪道支架等手术方式,传统的经皮泪囊鼻腔吻合术手术有效率更高[9-11],但其面部切口较大、影响美观。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术是近年来发展的一种新的手术方式,具有手术视野清晰、手术创伤小、无面部瘢痕等优点[12-13],还可同期处理鼻部疾病[14-15],因此得到了广大医生和患者的认可。吻合口黏膜水肿、黏连、瘢痕增生、肉芽组织形成是影响手术效果的主要原因,这些均与机体的炎症反应有关。激素可抑制炎症因子,减轻机体炎症反应。布地奈德鼻喷剂是耳鼻喉科常用于鼻部疾病的一种糖皮质激素,直接作用于鼻黏膜,生物利用度高,能够改善血管通透性、减轻组织水肿、降低机体炎症反应。研究表明,相比单纯的鼻内镜手术,联合应用布地奈德鼻喷剂可提高手术有效率,减少并发症的发生[16-17]。但国内外关于布地奈德鼻喷剂应用于鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后的报道较少,疗程尚无定论。本研究旨在通过观察鼻内镜评分、手术疗效、并发症等情况,探讨鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后应用布地奈德鼻喷雾剂的最佳疗程。

国内主要是通过患者溢泪、流脓等主观症状变化和泪道冲洗结果两方面对泪囊鼻腔吻合术的疗效进行评估,此方法便捷易行,但缺乏一定的量化标准。Lund-Kenndey评分是根据鼻内镜检查结果对鼻黏膜情况进行评分,共有5个项目,即水肿、息肉、鼻漏、瘢痕(仅用于手术疗效评定)、结痂(仅用于手术疗效评定),能客观、全面地反映鼻黏膜情况。本研究中,三组患者应用布地奈德鼻喷剂的疗程分别是2、3、4mo。在文献和指南[8,18]中,鼻用糖皮质激素的疗程一般为2～6mo,所以本研究中的激素使用疗程是安全的。本研究发现,术后3d,2mo(A组疗程结束时),三组患者的Lund-Kenndey评分无统计学差异(P>0.05);术后3(B组疗程结束时)、4(C组疗程结束时)、6mo时,疗程2mo(A组)的患者Lund-Kenndey评分高于其他两组,但疗程3(B组)、4mo(C组)的患者Lund-Kenndey评分无统计学差异(P>0.05)。以上结果说明疗程2mo时鼻黏膜炎症情况尚未稳定,继续应用布地奈德疗程至3mo的患者鼻黏膜情况优于疗程2mo的患者;但增加疗程至4mo,与疗程3mo相比,鼻黏膜评分情况并没有进一步降低,说明术后3mo时鼻黏膜情况已经稳定,没有必要继续增加疗程。

此外,本研究中三组患者的疗效比较,疗程4mo的患者手术疗效优于疗程2mo的患者(P<0.05),疗程4mo与疗程3mo的患者比较,手术疗效无统计学差异(P>0.05),说明疗程由2mo增加至3mo,手术有效率提高,但进一步增加布地奈德鼻喷剂的疗程,并不能提高疗效。有研究报道,使用糖皮质激素有助于鼻腔黏膜结构和功能的改善,抑制鼻内镜手术后鼻黏膜组织重塑,并降低吻合口周围肉芽与瘢痕的形成率,明显减少术后复发的风险,提高手术有效率[18]。布地奈德鼻喷雾剂局部使用,血浓度低,因此一般不会引起全身副作用,但延长疗程会增加患者的不便和经济负担,所以探索最佳疗程是有必要的。激素的应用会减轻局部炎症反应,患者出黏膜肉芽肿、黏连、明显瘢痕的情况应有所改善。本研究中,疗程2mo的患者出现上述情况的几率高于疗程3、4mo的患者,但疗程3、4mo的患者比较,出现上述并发症的几率无统计学差异(P>0.05)。疗程3mo的患者手术有效率和并发症发生情况与疗程4mo的患者均无差异,说明疗程3mo后没有必要进一步增加布地奈德鼻喷雾剂的应用疗程。

综上所述,本研究表明布地奈德鼻喷雾剂联合鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎效果良好,疗程3mo炎症控制稳定,可减少术后并发症的发生,提高手术有效率,增加疗程并不能进一步提高手术有效率。但本研究每个观察组样本量较小,有待增加样本量进一步观察。