重症监护室患者术后获得性衰弱的临床特征及危险因素

谢晶晶

（河南省周口市中心医院 周口 466000）

ICU 获得性衰弱（ICU-AW）是一种急性神经肌肉功能障碍，是指在危重病发作后出现的呼吸肌、四肢弥漫性对称性肌无力[1]。ICU-AW 患者临床主要表现为深反射减弱、肌萎缩、四肢轻瘫或瘫痪、膈肌功能障碍等，这些损伤可能会持续数周或数月，严重影响患者生活质量、预后及回归社会能力[2～3]。ICU-AW的发病机制复杂，可能与生物能改变、血管、代谢等有关[4]。目前，临床尚无ICU-AW 的有效治疗方案，早期筛选高危人群，并根据危险因素制定针对性防护措施是早期识别、预防ICU-AW 的关键。近年来已有研究学者针对ICU-AW 的影响因素展开部分研究，但研究结果尚存在一定争议[5～6]。基于此，本研究回顾性分析周口市中心医院ICU 收治的200 例患者临床资料，统计ICU-AW 发生率，并分析ICU-AW 患者的临床特征及危险因素，旨在正确识别出高风险人群。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年7 月至2022年8 月周口市中心医院ICU 收治的200 例患者临床资料，其中男100 例，女100 例；年龄34～79 岁，平均（61.52±4.02）岁；ICU 入住时间5～20 d，平均（12.62±3.46）d。本研究经河南省周口市中心医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：年龄＞18 岁；首次入住ICU；手术患者；出ICU 后转至普通病房；临床资料完整。（2）排除标准：因脑出血、脑梗死、颅脑肿瘤、颅脑创伤、格林-巴利综合征、脊髓损伤、中枢神经系统感染等神经系统疾病所致的肌肉无力；既往有骨关节炎、下肢血栓、骨折、卒中后遗症等病史；长期接受免疫抑制剂、激素等药物治疗；严重心、肺等脏器功能障碍；预计生存时间＜1 个月；因存在语言障碍、认知功能障碍、昏迷、谵妄等无法进行徒手肌力测试；存在进行性肌营养不良症、多发性肌炎等原发性神经肌肉疾病；不可逆转疾病终末期；入住ICU时间≤24 h；处于妊娠期或哺乳期。

1.3 研究方法

1.3.1 分组方法 利用医学研究理事会（MRC）量表评分评估ICU 术后肌肉表现，该量表涉及踝关节屈伸、膝关节屈伸、腕部屈伸、肘部屈伸、肩部收展、髋关节屈伸6 个部位的肌力分级，双侧12 组肌肉群，根据肌肉群症状设为0～5 分，总分0～60 分。0分、60 分分别为四肢瘫痪、肌力正常，MRC 总分＜48 分即视为ICU-AW。根据MRC 评分将患者分为ICU-AW 组（59 例，MRC 评分＜48 分），非ICU-AW组（141 例，MRC 评分48～60 分）。

1.3.2 临床特征 统计ICU-AW 发生率，并记录ICU-AW 发生时间（术后当天、术后2～4 d、术后5～7 d）、症状持续时间（＜1 周、1～2 周、＞2 周）、最先出现衰弱的部位（上肢、下肢）等特征。

1.3.3 实验室指标 采集患者入住ICU 时的动脉血3 ml，离心5 min（离心率为3 500 r/min）后取上清液，利用美国实验仪器公司生产的GEM Premier3000 型血气分析仪测定血钙水平、乳酸水平。采集患者3 ml静脉血，离心后取上清液，通过白蛋白测定试剂盒（贝克曼摩尔特系统有限公司）测定血清白蛋白水平。

1.3.4 ICU-AW 发生单因素分析与多因素分析 对比分析两组年龄、体质量指数、性别、是否接受肾脏替代治疗、是否使用神经肌肉阻滞剂、是否使用氨基糖苷类药物比例、ICU 住院时间、机械通气时间、是否使用糖皮质激素、是否合并多器官功能障碍、术后是否制动、血钙水平、乳酸水平、血清白蛋白水平等。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析处理数据。计量资料用（）表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，经多因素Logistic 回归分析影响ICU-AW 发生的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU-AW 发生率与临床特征 200 例ICU 患者中59 例发生ICU-AW，发生率为29.50%。ICU-AW 发生时间多为术后2～7 d，持续时间＞2周，下肢是最先出现衰弱的部位。见表1。

表1 ICU-AW 临床特征分析（%）

2.2 ICU-AW 发生的单因素分析 两组年龄、体质量指数、白蛋白水平、血钙水平、性别、是否接受肾脏替代治疗、ICU 住院时间≥10 d、是否使用神经肌肉阻滞剂、是否使用氨基糖苷类药物比例相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；ICU-AW 组乳酸水平、机械通气时间≥7 d、使用糖皮质激素比例、合并多器官功能障碍比例、术后制动比例均高于非ICU-AW 组（P＜0.05）。见表2。

表2 ICU-AW 发生的单因素分析（）

表2 ICU-AW 发生的单因素分析（）

因素ICU-AW 组（n=59）非ICU-AW 组（n=141）t/χ2P年龄（岁）体质量指数（kg/m2）白蛋白水平（g/L）乳酸水平（mmol/L）血钙水平（mmol/L）性别（例）1.311 1.842 0.162 16.335 0.431 0.024 0.191 0.067 0.871 0.000 0.667 0.877 ICU 住院时间（例）男女1.3650.243机械通气时间（例）≥10 d＜10 d≥7 d＜7 d 5.5820.018使用糖皮质激素（例）5.1610.023合并多器官功能障碍（例）5.8440.016肾脏替代治疗（例）是否是否是62.02±3.65 22.03±2.15 27.13±3.65 4.12±0.89 2.09±0.32 30 29 30 29 38 21 38 21 37 22 25 61.19±4.25 22.65±2.18 27.02±4.63 2.21±0.69 2.11±0.29 70 71 59 82 65 76 66 75 62 79 600.0010.981

续表

表2 ICU-AW 发生的单因素分析（）

因素ICU-AW 组（n=59）非ICU-AW 组（n=141）t/χ2P使用神经肌肉阻滞剂（例）0.1700.680使用氨基糖苷类药物（例）0.0360.849术后制动（例）否是否是否是否34 27 32 28 31 33 26 81 70 73 69 72 47 94 8.8510.003

2.3 ICU-AW 发生的多因素分析 以ICU-AW 发生为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行赋值。见表3。多因素Logistic 回归分析发现，乳酸水平、机械通气时间≥7 d、使用糖皮质激素、合并多器官功能障碍、术后制动是影响ICU-AW 发生的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表4。

表3 赋值说明

表4 ICU-AW 发生的多因素分析

3 讨论

ICU-AW 是危重症患者常见且严重的并发症之一，近年来发生率呈逐年上升趋势。国外调查显示，ICU-AW 发生率为25%～100%[7]。国内一项研究报道，ICU 治疗时间＞7 d 的患者发生ICU-AW 概率为24%～55%[8]。本研究结果显示，200 例ICU 患者中59 例发生ICU-AW，发生率为29.50%，符合上述发生率范围。进一步统计59 例ICU-AW 患者临床特征发现，ICU-AW 发生时间多为术后2～7 d，持续时间＞2 周，且下肢是最先出现衰弱的部位，说明下肢衰弱程度明显，提示临床应密切观察ICU 患者术后2～7 d 的肌力变化趋势，并加强下肢肌力评估。

本研究经多因素Logistic 回归分析发现，乳酸水平、机械通气时间≥7 d、使用糖皮质激素、合并多器官功能障碍、术后制动是影响ICU-AW 发生的危险因素。分析原因在于：（1）乳酸水平。乳酸是糖无氧酵解的终末产物，组织缺氧时可增加糖酵解，导致乳酸生成增多。而乳酸水平上升一方面可导致钙离子流失，降低肌肉神经兴奋性，诱发ICU-AW；另一方面可降低血液pH 值，刺激肌肉神经末端形成损伤[9]。（2）机械通气时间≥7 d。由于呼吸机正压通气与正常呼吸运动机制相反，因此长时间接受机械通气易引起膈肌损伤，致使肋间外肌、膈肌等呼吸肌失用性萎缩，诱发气压伤、肺不张等肺部并发症，降低自主呼吸功能[10～11]。因此，医护人员可通过促进人机协调、低潮气量的肺保护性通气等通气策略，以缩短机械通气时间，预防机械通气相关的膈肌障碍，以减少ICU-AW 发生。（3）使用糖皮质激素。糖皮质激素可激活体内糖皮质激素受体，导致肌肉兴奋性消失、受体功能失调、肌肉神经调配功能紊乱及选择性肌肉萎缩[12]。同时，糖皮质激素可促使体内脂肪重新分布于面部及肌组织蛋白水解，造成四肢蛋白脂肪储备不足。此外，糖皮质激素自身亲脂特性溶入肌细胞的诸多脂质膜结构中，可损伤肌细胞。张娴等[13]研究报道，使用糖皮质激素治疗（OR= 1.709，95%CI：1.424～2.757）是ICU-AW 发生的独立危险因素，与本研究结果相似。因此，针对需要大剂量使用糖皮质激素的患者，临床应更加关注患者衰弱早期表现及肌力变化趋势，并指导该类患者术后尽早实施肢体功能锻炼。（4）合并多器官功能障碍。多器官功能障碍是一种全身炎症反应综合征，炎症反应可增加局部血管通透性与神经肌肉组织的能量消耗，诱导局部组织水肿，降低扩散至肌肉、神经组织中的营养物质与氧成分，破坏肌肉结构。同时，血管通透性的增加也会导致部分毒素进入至神经、肌肉组织，影响线粒体功能。（5）术后制动。肌肉功能的维持有赖于运动及正常收缩，肌肉处于无负荷或长期制动状态时可致使结缔组织增生、肌纤维变细变性、胶原形成增多及骨骼肌重量减轻，毛细血管部分转变成有孔毛细血管，进一步降低血管密度与氧化代谢能力，从而造成失用性肌萎缩与肌力降低。此外，长时间制动与全身/局部炎症反应可协同促进患者肌肉损耗，影响肌蛋白的合成及分解平衡，诱发肌肉衰弱。向登琼等[14]研究报道，术后制动（OR= 1.706，95%CI：1.090～2.671）是ICU-AW 发生的独立危险因素，与本研究结果相符。张晓旭等[15]建立Cox 回归模型发现，出院后日常锻炼（RR=1.535）、专业康复训练（RR=2.471）是ICU 患者出院后肌力恢复的保护因素，证实合理锻炼在促进肌力恢复中具有重要作用。

综上所述，ICU-AW 发生率较高且危险因素复杂，多与乳酸水平、机械通气时间、使用糖皮质激素、合并多器官功能障碍、术后制动等有关，应加强上述风险因素的防控措施，以减少ICU-AW 发生，改善患者预后。