医护协同护理在眼科全麻患者围术期中的应用分析

陈静 陆维莎 张成 谭放 李双双

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 200031

近年来，随着电子产品的不断普及，人们长期用眼过度造成视力疲劳，从而导致一系列眼部疾病的发病率逐年递增，如青光眼、斜视眼、白内障、眼部黄斑等〔1〕。手术是帮助患者恢复或改善视力，提高其生活质量的最佳手段，在眼科患者中90.1%以上需行眼科手术治疗〔2〕。但手术属于一种强烈的应激源，加上手术部位特殊、眼部结构的复杂和精细，一旦出现失误，不仅容易发生安全隐患，导致视力下降，严重者甚至会失明，对患者视力产生极大威胁〔3〕。患者在围术期间极易存在不良的情绪变化和应激反应，引起心率、血压等异常波动，导致术中配合度低下，增加手术难度，对手术效果和患者术后康复极为不利〔4〕。因此术中常采取全身麻醉方式，以保障手术顺利完成，但仍有研究指出〔5〕，在全麻患者术后由于麻醉药物的残留，可干扰患者神经系统的恢复，导致患者出现昏迷、肢体躁动、嗜睡等不良现象，严重者可导致创面开裂、伤口出血，影响其术后康复〔6〕。因此，眼科手术不仅对医护人员的反应灵敏力和配合度要求较高，且对眼科全麻患者围术期间的护理模式要求也更加追求细致和全面化〔7〕。为此本研究将探讨对眼科全麻手术患者实施医护协同护理模式干预，观察对其应激反应、术后康复情况及护理满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2019年3月至2020年6月110例眼科手术患者作为研究对象，纳入标准：经诊断为行眼科手术者；所有患者均接受全身麻醉方式；无其他既往病史；配合治疗并签署手术同意书；具备正常的沟通能力；无手术禁忌证；排除标准：存在神经系统疾病者；全身免疫性疾病者；无自主活动能力者；合并冠心病、心功能不全者；有药物过敏史；临床资料不全者。根据手术先后顺序将其等分为常规组和干预组各55例。常规组年龄20～75岁，平均(46.58±15.34)岁；男24例，女31例；手术类型：白内障摘除术21例，眼科外伤手术19例，斜视矫正手术15例；身高范围145～175 cm。干预组年龄22～74岁，平均(43.87±19.56)岁；男26例，女29例；手术类型：白内障摘除术19例，眼科外伤手术16例，斜视矫正手术20例；身高范围154～168 cm；两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组给予常规眼科围术期护理，主要包含术前常规访视、常规健康教育、完善术前准备工作；术中麻醉体位护理、协助麻醉师工作、配合手术医生操作、监测患者生命体征；术后患者情绪疏导、创口护理、疼痛管理、感染防控、常规消毒工作等。干预组则在常规护理基础上实施医护协同护理模式，具体内容如下。

1.2.1建立医护协同护理小组 成立由专科医生1名、麻醉师1名、护士长1名、护士2名的医护协同护理小组，组内成员具有5年以上的治疗经验与临床护理经验，对小组人员进行统一的专业知识培训，要求小组人员掌握疾病的基础理论及专科知识，眼科手术患者的临床特点及护理技巧，麻醉的具体流程、注意事项与步骤，以及医护协同护理模式的核心内容等。最后通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制定个性化的围术期护理计划，同时要求组内成员每日进行一次总结讨论，将出现的问题及时反馈，提高医护之间的配合度和默契度，以利于护理质量的持续改进。

1.2.2医护协同管理体系

1.2.2.1质量保障 依照现阶段眼科手术室的管理要求，明确护理人员的分工，优化人员的梯队建设工作，对其眼力、体力、反应等能力进行综合性的培养，使护理安全得到保障。加强人员的培训，随着医疗进步，全新的手术方式、医学理论及器械被不断应用于临床，护理人员需加强新的专业技能及医疗理论知识的培训，掌握最新的医疗信息，完善其专业知识面，积极参加最新医疗器械的操作学习，每周开展1次相应的护理知识讲座，每次2 h，提高人员的积极主动性和术中配合度。

1.2.2.2完善护理制度 根据当前科室的实际情况与医疗准则，在现有的管理制度基础上进行部分修订，同时新制定合理有效的规章制度，将患者接送与交接的具体流程、仪器的消毒灭菌的标准、标本的管理与术中和医生的配合等相关制度进行添加。并在临床实践中不断地优化，发现不足或进行调整和补充，使每一项护理活动都有章可循，让护理安全隐患得到最大程度的降低。因眼科患者中含有老年患者，其视力、听力、感觉等功能降低，导致在手术量过大连台手术时发生错应错答、排号混淆等状况，因此，应对工作流程进行重新调整和梳理，做好患者的接送工作，建立术前对患者进行十二对、七查、三到位的安全核查制度，并确保有效的落实和执行。

1.2.3医护协同护理实施

1.2.3.1术前护理 ①心理护理：关注患者的心理健康问题，医护人员应主动向其家属讲解手术相关知识，包括手术前后注意事项、手术效果及必要性，缓解其对陌生环境和手术方式所产生的紧张恐惧心理。对于存在手术抗拒心理的患者应针对性的告知其疾病的危害性和影响程度，有计划性的引导患者积极配合手术，告知患者在术中的配合事项，如在术中尽量保持头部的稳定摆放和抑制咳嗽的方式，同时讲解在术后视力受限的不良情况，改善患者的担忧和急躁情绪，为术中配合度打下基础。②术前准备：对所有患者进行全面的检查处理，排除手术禁忌证，做好患者肠道准备和饮食管理，在术前6 h禁食、4 h禁水；按照手术要求和指征为患者进行皮肤清洁处理，术前应注意保暖以防感冒；训练患者床上换衣和排便能力，术前1 d清剪患者睫毛并采用5%的生理盐水冲洗泪道和结膜囊；术前3 d使用抗生素眼药水或眼膏直至手术当天，4次/d，预防相关感染；将手术所需物品和器械准备齐全，按照无菌原则进行维护并依次摆放；重视手术医生、麻醉师及护理人员的手部消毒，严格管理手术室环境和卫生，降低患者发生细菌感染的概率。

1.2.3.2术中配合 提高医生、护士、麻醉师、患者之间的配合程度，护理人员作为其中最重要的中介角色，在手术过程中应全程关注于医生和患者之间的需求和操作进度，给医生准确及时的递送物品和器械，同时配合麻醉师的一切操作，减少相关的麻醉护理隐患和风险。密切监测患者的生命体征，存在异常波动应及时报告医生进行处理，保障患者的手术安全。手术结束后，使用生理盐水纱布拭擦双眼周围污迹。待患者完全清醒后，再协同医生将患者安全送回病房。

1.2.3.3术后护理 ①病情护理：术后在患者苏醒前给予镇静镇痛，避免疼痛致使苏醒躁动，并密切观察术后眼部的变化情况，及时发现问题并解决问题，强化术眼的消毒管理工作，按时采用抗生素眼药水和眼膏对术眼进行用药，内眼手术患者应使用护眼罩，防止出现触碰影响恢复。保持眼部绷带的松紧合适，观察手术伤口是否出现渗血、渗液，及时更换渗血和渗液敷料并定时观察辅料有无移位和脱落，密切观察患者手术创伤及疼痛引起的应激反应，及时配合医生处理，预防麻醉以外的相关并发症的发生。对于老年患者术后由于疼痛刺激等所引起的心肌梗死、左心衰竭、高血压等并发症，要加强监督和护理，发现异常及时汇报医师。②体位管理术后将患者头部偏向一侧，保持呼吸道畅通，每5 min记录一次生命体征指标如呼吸频率、血压、心率等，嘱咐患者避免做低头、弯腰、头部用力等动作，禁止用力挤压眼睛，以免使眼压升高，引起出血；观察患者全麻苏醒时是否出现躁动不安行为，若有躁动行为应约束患者四肢，为其加高病床护栏或给予小剂量镇静剂使其稳定，避免患者乱动、偏执等造成的身体损伤。③健康指导：密切关注患眼情况，嘱咐患者按时用药，若发现患眼出现头痛、眼胀、视力急剧下降等不适情况后立即报告，术后时刻注意用眼卫生，尽量避免手揉搓眼睛或物品触碰眼睛，防止晶状体脱落、切口裂开、前房出血等。告知患者保持良好的心态，嘱咐家属尽量满足患者的需求，避免患者情绪短期内快速波动，导致眼压升高。指导患者在近期内食物应以软、烂、易消化等为主，禁止辛辣、烟、酒等食物摄入。养成良好作息，保证睡眠充足，坚持按摩眼球，生活中、学习中或工作中，适当看电视和阅读，禁止用眼疲劳。④随访跟踪：在患者出院后每周由护理人员采用电话、QQ或微信等网络形式进行随访，询问患者的眼部情况，包含用药、视力、创面的恢复，掌握患者的生活方式和用眼习惯，嘱咐患者注意劳逸结合，若眼睛出现不良反应及时入院检查，按时入院复诊。

1.3 观察指标

①应激指标：观察两组患者手术前后的应激指标水平并进行比较，采用自动心电监测仪对患者的心血管反应进行连续监测，包括对患者的心率、收缩压、舒张压等；使用放射免疫法测定患者干预前后的应激激素的含量，包含血浆肾上腺素、去甲肾上腺素以及皮质醇的含量。心血管反应数值越低、应激激素含量越低，则表明患者的应激反应越小。②术后康复：观察比较两组患者术后PACU留置时间、术后苏醒时间、下床活动时间、住院时间、苏醒期躁动评分等，来评定患者术后康复情况。其中苏醒期躁动评分总分为10分，分数越高，则表明患者的苏醒期躁动程度越严重。③满意度：采用本院自制的满意度调查问卷对患者的护理满意度进行调查，该问卷主要涵盖医护人员的健康教育、服务态度、专业技能等方面能力对患者舒适度及健康感知度的影响程度，由患者自行填写。根据得分进行满意度评定，总分为100分，≤60分为不满意，61～79分为一般满意，80～89分为较满意，≥90分为非常满意，总满意度=(一般满意+较满意+非常满意)/例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组应激反应比较

干预后，干预组的应激反应显著低于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组应激反应比较

2.2 两组术后康复情况比较

干预后，干预组术后康复情况明显优于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后康复情况比较

2.3 两组满意度比较

干预后，干预组的满意度显著优于常规组(χ2=7.040，P<0.05)，见表3。

表3 两组满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

对于眼科患者而言，手术属于一种强烈的应激源，因其手术自身特点在以往手术中常采用浸润或局部麻醉方式来协助完成手术〔8〕，然而多数患者由于在术中意识清醒，加上视觉能力的丧失，进而产生大量的恐惧、紧张感，心理情绪状态异常波动，并引发机体的应激反应，导致术中配合度低下，影响手术效果和术后康复〔9〕。随着麻醉技术的进步，全身麻醉在临床中得到广泛应用〔10〕，但全身麻醉的使用会使近50%的患者无法完全闭眼，造成双眼球外漏、角膜干燥，增加术后暴露性角膜炎等眼部并发症风险。同时对患者的神经系统、呼吸系统及消化系统等均造成影响，患者在手术过程乃至术后不仅容易出现窒息、意识紊乱、体征异常改变等不良现象，且拔管或吸痰等操作还会引发机体出现强烈的心血管反应，影响患者康复进程，严重时可导致患者死亡〔11〕。此外眼科手术患者中老年人居多，交流沟通不便、患者行动受限、合并基础病症等多种因素使手术难度和护理风险也相对较高，一旦失误会导致出现严重的安全事故，从而引发医疗矛盾和纠纷〔12〕。因此加强眼科全麻手术患者围术期护理，以降低患者机体应激反应，保障手术顺利完成，促进其康复具有积极意义。而临床常规的围术期护理〔13〕多过于片面和单一，护理人员的护理服务意识薄弱、被动性强，导致康复时间延长，患者满意度低下。医护协同护理〔14〕作为一种新型的跨学科协作护理模式，坚持患者为中心的原则，将护理人员作为纽带和沟通桥梁，加强医生和护理人员之间的协同合作、相互监督、共同讨论、相互协助等工作，使麻醉、医生和患者之间的联系更为密切，从而提高临床护理工作质量〔15〕。其认为，在护理过程中护士应充分发挥教育者、协同者与支持者等多种角色，并结合多学科的优势，加强各学科人员之间的沟通，强化健康护理机体的协同作用，为患者提供有效的帮助，排除并解决围术期间多种健康隐患和问题，对患者的预后起到十分积极的效果〔16〕。大量研究证实〔17〕，基于医护协同理论基础上所制定的干预方案的实施，针对患者的生理及心理需求更加有效，减少相关并发症的同时，还可促进患者康复，改善患者不良心理问题，提高生活质量，在肺疾病、肿瘤患者及心血管疾病等慢性疾病领域得到广泛应用。在本次研究中，通过加强对护理人员的管理以及专业技能的培训，使医护之间互相督促，改善护理工作的积极和医护配合度，以提高护理人员的护理水平与护理质量。在医护协同护理模式下，对患者进行相关的术前健康知识宣传和心理护理，包括提前告知患者疾病知识、术前准备、术中配合事项、手术室环境介绍、术中使用的仪器和药物及手术的效果和必要性等，减轻患者的手术应激反应和不良心理，提高其手术配合。其次麻醉医生、手术医生和护士之间相互配合，可以更有效地避免术中的不良事件发生风险，使治疗和护理更加规范，手术更加顺利地进行。在患者术后积极进行病情护理、体位管理、以及相应的健康指导和随访跟踪等，更加体现了以人为本和“以患者为中心”的服务理念，不仅有利于患者相关症状的改善，对其康复具有促进作用，且还使医患关系更和谐，患者对护理工作的满意度也明显提高，有利于整体护理质量的提高。对眼科全麻手术患者实施医护协同护理后，本次研究结果表明，医护协同护理可有效降低患者的应激反应，缩短患者的康复时间，提高护理满意度。综上所述，医护协同护理的实施不仅可以提高护理人员的专业护理技能，减少护理措施的遗漏和护理风险，提高患者围术期的安全系数，还可有效降低患者的应激反应，缩短患者的康复时间，进而使患者的护理满意度得到显著的提高，值得临床运用和推广。

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