基于聚类分析和关联规则探讨脑小血管病相关认知功能障碍的中医证候规律

李 涛,刘江枫,陈 塬,徐春悦,杨雅婷,张 琦,李宝玲

脑小血管病是由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉导致的一系列临床、影像、病理综合征[1],临床表现主要包括脑卒中、锥体外系症状、步态异常、认知障碍与痴呆、人格障碍、情感障碍及行为障碍、尿便障碍等[2-3]。相关研究表明,脑血管病相关认知功能障碍病人中有60%是由脑小血管病引起,有效防控脑小血管病及其危险因素成为该病的重要防治靶点及策略,并对认知功能障碍疾病的防治具有重要意义[4-8]。目前,脑小血管病相关认知功能障碍相关中医证候学研究较少,且质量较低,尽早开展相关研究,对该病的中医辨证论治、临床疗效评价、研究质量控制等具有重要的临床意义。本研究基于聚类分析和关联规则探讨脑小血管病相关认知功能障碍的中医证候规律。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年3月—2021年1月山西省中医院老年病科的脑小血管病相关认知功能障碍病人102例。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》[9]标准;中医诊断参照《中医内科学(新世纪第2版)》中痴呆诊断[10]。

1.3 纳入标准 符合相关诊断标准;年龄≥50岁;意识清楚,可配合神经心理学测评。

1.4 排除标准 有明确的颅内大血管病变或心源性脑血管病变;其他疾病导致的认知障碍,如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病、脑肿瘤、脑创伤、甲状腺功能减退症等;抑郁症等精神心理性疾病等。

1.5 研究方法

1.5.1 信息采集 制定统一的病例观察表,包括一般资料、认知功能评价、日常生活能力评价、诊断排除量表、中医四诊信息采集表等。调查人员按照病例观察表中的内容逐一进行询问、测评、填写。其中,舌象及脉象由2位以上副主任医师共同完成。

1.5.2 数据管理 利用EpiData 3.1 软件建立数据库,采用双人双录入形式完成数据录入及校对。

2 结 果

2.1 病人临床资料(见表1)

表1 病人临床资料(n=102)

2.2 中医四诊信息分布 本研究共纳入64个中医症状,频率>25%的高频条目48个;纳入30个舌象、脉象,其中舌质12个,舌苔8个,脉象10个,出现频率>30%的高频条目7个。详见表2。

表2 中医四诊信息分布(频率>25%)

2.3 聚类分析 将上述48个高频中医四诊信息条目作为变量进行聚类分析,树状图见图1。结合专业知识并参照中医诊断学、中医内科学、专家临床经验,将上述变量聚为5类,类一:心悸,神疲,气短,乏力,视物模糊,目涩,耳鸣,失眠,多梦,急躁易怒,善太息,腹胀,病位主要在肝、脾,病性主要以气滞、气虚为主,综合判断为肝郁脾虚证;类二:头晕,头痛,胸闷,五心烦热,潮热盗汗,舌暗,苔白腻,病位主要在肝、肾,病性主要以阴虚为主,综合判断为肝肾阴虚证;类三:头重如裹,面色萎黄,齿摇,口黏腻,肢倦身重,畏寒肢冷,肢体疼痛,麻木,腰膝酸软,小便清长,咳笑时遗尿,夜尿频多,尿后余沥,病位主要在脾、肾,病性主要以阳虚为主,综合判断为脾肾阳虚证;类四:肢体笨拙,面色晦暗,口唇紫暗,面红,自汗,尿急,小便短赤,舌下瘀点瘀斑,脉弦,病位主要在肝、脾、肾,病性主要以血瘀、火热为主,综合判断为瘀热阻窍证;类五:咳痰,口渴,口苦,形体肥胖,舌红,苔黄,病位主要在脾、胃,病性主要以痰浊、火热为主,综合判断为痰热阻窍证。

图1 聚类分析树状图

2.4 关联规则 使用Modeler 18的Apriori算法对高频中医症状条目进行关联规则分析。当关联度达到70%时,仅剩余部分核心症状相连,形成了症状组合的逻辑关系图。详见图2。

图2 症状组合逻辑关系图(关联度为70%)

3 讨 论

中医学在古代文献中无“脑小血管病”“认知功能障碍”的记载,根据病人症状及临床特点,归属于中医学“中风”“眩晕”“痴呆”“呆病”“善忘”“脑络痹”“脑萎”等范畴[11-12]。因此,开展脑小血管病相关认知功能障碍的中医证候研究具有重要的临床意义。

中医证候要素的研究关键在于“降维升阶”[13]。聚类分析是“物以类聚”的方法,使类别内数据的“差异”尽可能减小,类别间“差异”尽可能大,进而实现证候研究的“升阶”[14-15]。本研究选取脑小血管病相关认知功能障碍病人为研究对象,对病人的高频中医四诊信息进行聚类分析,并参照中医诊断学、中医内科学、专家临床经验,将该疾病分为5类:第一类病位主要在肝、脾,病性主要以气滞、气虚为主,综合判断为肝郁脾虚证;第二类病位主要在肝、肾,病性主要以阴虚为主,综合判断为肝肾阴虚证;第三类病位主要在脾、肾,病性主要以阳虚为主,综合判断为脾肾阳虚证;第四类病位主要在肝、脾、肾,病性主要以血瘀、火热为主,综合判断为瘀热阻窍证;第五类病位主要在脾、胃,病性主要以痰浊、火热为主,综合判断为痰热阻窍证。

Apriori算法是一种表述数据内隐含关联性的算法。在中医药研究中,该算法可应用于症状-症状之间、症状-药物之间、药物-药物剂量、配比及功效等研究中[16]。本研究根据症状组合逻辑关系可知核心症状组合:①头晕-腰膝酸软-视物模糊-目涩;②夜尿频多-腰膝酸软-视物模糊-目涩;③口苦-腰膝酸软-视物模糊-目涩;④头晕-腰膝酸软-视物模糊;⑤夜尿频多-腰膝酸软-视物模糊;⑥口苦-腰膝酸软-视物模糊。涉及的中医症状包括头晕、视物模糊、目涩、口苦、腰膝酸软、夜尿频多,可推断该疾病的核心中医证候为肝肾阴虚。肝主疏泄,疏泄失常,则气机逆乱,然五脏之精华气血,六腑之清阳均不能正常输布于脑,神明失用,脑失濡养,生机下降。肝主藏血,《素问·五脏生成篇》记载:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”,脑、面、目、耳、肠、肤等器官均需得到血的滋润和濡养才能发挥生理功能[17]。肾为先天之本,《素问》曰“诸髓者,皆属于脑”,肾精充足,脑髓充养;肾精亏虚,脑髓失充,则善忘迟滞、呆钝愚笨[18]。“肾主骨生髓”,肾精亏虚,继而出现骨髓空虚、脑髓空虚。骨髓空虚,下肢痿软无力,腰膝酸软;脑髓亏虚,脑转耳鸣、目无所见[19]。《内经》提出肝肾同源、肝肾亏虚,不仅导致阿尔茨海默病,而且引起血管性认知障碍[20-21]。

本研究因受样本量、研究中心、研究地域等因素限制,结论需进一步验证,以提高研究的精准性,扩大研究的适用性;本研究以定性研究为主,为促进中医药现代化研究,推广研究成果,需进一步开展相关证候量化诊断标准的研究,实现“定量研究”的发展。