浅谈电子病历系统功能应用水平四级创建过程

安壮

安徽医科大学附属阜阳医院从2020年开始启动电子病历系统功能应用水平四级创建工作，以《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》为指导标准，全面评估现阶段电子病历系统应用分级所达水平，明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为医院提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

一、分析背景

近年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速发展。按照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》有关要求，电子病历评级工作成为医院信息化建设的重中之重，需要进一步推进以电子病历为核心的医院信息化建设，促进智慧医院建设发展。

安徽医科大学附属阜阳医院筹建于2013年，坐落于阜阳市颍州区阜合现代产业园区内，是一所省级公立三级综合医院。医院于2017年7月9日正式开诊。开业至今陆续上线并投入使用的信息系统包括：HIS、LIS、EMR、PACS、集成平台、手麻系统等近百个系统。安徽医科大学附属阜阳医院从2020年开始启动电子病历系统功能应用水平四级创建工作。

二、制定计划

（一） 总体目标

安徽医科大学附属阜阳医院电子病历建设达到四级电子病历系统应用水平分级评价要求，并完成国家卫健委电子病历评级工作，实现全院信息共享，初级医疗决策支持。

局部要求：通过数据接口方式实现所有系统的数据交换。住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

整体要求：实现病人就医流程信息在全院范围内安全共享；实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

（二） 建设原则

1.统一规划、分步实施

电子病历系统的建设是既庞大又复杂的工程，必须由医院院领导挂帅，做好统一规划、协调好各方面关系，分步实施才能取得较好的建设效果。

2.统一标准、全面整合

电子病历系统的建设需要对医院内部已有各类信息系统进行集成与整合，只有依据统一的标准进行全面整合，才能充分利用医院现有资源，避免重复建设与浪费。

3.循序渐进、按需拓展

电子病历系统的建设投资较大、工期较长。只有循序渐进、协调好各系统的衔接和整合工作，按需拓展各项功能，才能使建成的信息平台发挥好效益。

（三） 成立电子病历应用水平评级工作领导小组

领导小组成员：主任委员由院长担任；执行主任委员由主管医疗的副院长与主管信息的副院长担任；委员由医务部、信息中心、护理部、药剂科、医技科室、质管办、门诊部等部门负责人担任；秘书为信息中心负责人担任。信息中心负责电子病历应用水平评级工作领导小组日常工作。

（四） 计划制定

电子病历评级严格按照以下几个阶段来实施。

第一阶段，改造医院现有系统。本阶段重点是根据医院实际需求和四级电子病历评级要求，对原有系统进行同步升级改造，主要包括HIS、LIS、EMR、PACS、手麻系统等。本阶段重点是全面了解医院的信息化建设现状，对照电子病历四级条款，一条条梳理，完善现有系统，增加缺失系统，在完成所有基本条款的同时，尽可能多地实现选择条款。

第二阶段，制作实证材料，上报数据。由信息中心、医务部负责，全院各科室需全力配合，制作四级电子病历评级的实证材料，包括基本項、选择项、数据质量三部分内容，上报系统开放后，由信息中心、医务部一起填报数据，并发送实证材料到上级部门。

第三阶段，院内系统培训，全员熟练掌握各角色操作。各科室设立电子病历联络员，联络员在科室内部组织培训，确保全员熟练掌握各角色操作，并负责将电子病历相关系统的更新内容及时告知本科室人员。

第四阶段，迎接上级检查，做好总结。实证材料通过省卫健委初审之后，组织专家来院进行现场检查，全院做好准备，迎接省卫健委的现场评审，如现场提出整改意见，做好记录，并及时完成反馈。检查完成后做好总结，为更高等级的评级提供经验。

三、实施结果

（一）2020年电子病历评审结果

2020年电子病历评级，系统初评三级，之后完成省级专家评审，电子病历建设初见成效。

（二）2021年电子病历评审结果

2021年电子病历评级，系统初评四级，但专家文审后反馈的结果不太理想，只达到三级的要求，分析原因，主要为以下几点：部分系统确实缺失，如治疗系统、知识库系统、CA、集成视图等；个别条款中的个别功能确实满足不了；有个别条款专家的考察点与个人理解有偏差；数据质量不高，很多功能已经具备，但是没有投入实际使用。

针对以上问题，院内进行信息化建设讨论，并制定了信息化建设方案。此外医院还进行制度完善工作，在原有的信息化领导小组与信息相关管理制度的基础上，又成立网络安全和信息化委员会，并重新梳理编制相关制度。按照电子病历四级评审内容，改造相关功能，上线相关系统，并对人员进行培训。

（三）2022年电子病历评审结果

2022年自评154.27分，并且基本项与选择项都达到相关数量要求，文审材料顺利通过，并完成省级专家的现场检查。目前电子病历评级系统中已显示安徽医科大学附属阜阳医院通过省级审核，等待国家公布电子病历评级的结果。

四、持续改进

（一）按照反馈意见基础进行持续整改

对电子病历现场评级的反馈意见进行整改，其中包括的以下几点：门诊病历在大部分系统均做到了共享，但在心电系统未集成调阅；现场检查只看到麻醉记录单共享到临床，其他麻醉表单未实现共享，手麻信息系统信息共享不全；门诊医生站开检查申请单时，检查申请单自动带入门诊电子病历的内容不完整。

收到反馈后第一时间与相关软件厂商进行沟通，以最短的时间进行系统改造，改造完成后试运行，并找相关专家确定，满足了电子病历评级需要，并已在全院范围推广。

（二）信息化项目合同继续实施

安徽医科大学附属阜阳医院信息化建设项目仍在实施中，前期为应对电子病历评级与互联互通符合性测试，优先上线了一些系统，但系统的上线比较急，部分功能还未完全达到招标文件的要求。还有一部分系统因不在电子病历四级要求范围内，以及时间紧张的问题，没有优先上线。现阶段的主要问题是对合同內的系统进行改造实施，确保安徽医科大学附属阜阳医院信息化项目能按时按量完成。

同时安徽医科大学附属阜阳医院机房改造也在本次信息化项目合同中，目前正在有序进行中。

（三） 启动五级电子病历建设

经过两年的电子病历四级评级，已对电子病历的评级流程与内容有了详细的了解，安徽医科大学附属阜阳医院对信息化与电子病历建设更加重视，院领导经过分析论证以及咨询相关专家的意见，正式启动五级电子病历建设工作。

2022年下半年，经过初步分析，安徽医科大学附属阜阳医院离五级电子病历要求还有不小的距离。经初步对五级电子病历所需系统进行简单地梳理，除系统缺失外，还有很多的系统功能模块需要进行改造。

根据以上分析，安徽医科大学附属阜阳医院要求相关专家根据安徽医科大学附属阜阳医院实际情况制定五级电子病历建设方案，方案中不仅包括电子病历的建设，还包括互联互通四甲以及智慧服务三级建设。

五、总结

电子病历建设的关键性收益有很多，包括提高医院运营效益、消除孤岛、保护投资；提高医疗服务水平；促进信息互联互通；支持医院等级评审与电子病历评级等。安徽医科大学附属阜阳医院经过这几年的电子病历创建，已经从中得到很大的收益，充分了解到电子病历建设的重要性。安徽医科大学附属阜阳医院开启的电子病历五级建设将是一个漫长又艰难的过程，医院信息化建设是一项复杂艰巨的系统工程，是现代化医院的一项重要的基本建设。它不但包含着人、财、物的管理信息，同时也支持以病人为中心的整个医疗、教学、科研的各种活动。电子病历建设需要全院从上到下，团结一心，各部门对信息化建设及电子病历系统的实施要有正确的认识，并积极配合各项信息化建设的工作推进。

作者单位：安徽医科大学附属阜阳医院