认清静脉血管中“沉默的杀手”

周逸宁

受访专家

张 矛 四川省人民医院血管外科主任医师，医学博士，现任中国老年医学会血管专业委员会委员，中国医药教育协会血管外科分会常务委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉倒流疾病专家委员会委员，四川省医学会介入专业委员会委员。擅长周围血管疾病的诊断和治疗，包括胸腹主动脉夹层、胸腹主动脉瘤、动脉栓塞、动脉硬化闭塞、动脉狭窄、深静脉血栓形成、肺栓塞、血管损伤、动脉瘤、血管瘤、动静脉瘘、动静脉畸形、布加综合征、下肢静脉曲张、腔静脉病变、髂静脉狭窄、深静脉血栓形成后遗症、颈动脉狭窄、颈动脉体瘤等。

夏季高温，人容易出汗，身体里的水分流失严重，从而使血容量降低，血液黏稠度增加，致使血栓形成的概率增加，阻塞脑部动脉，就可诱发血管痉挛，导致脑梗死。想必很多老年人已有这样的认知，因此越发主动地在夏季注意防暑、补充水分，以防动脉中出现血栓堵塞，发生脑梗死或心肌梗死。而不被大家了解的是，导致这类疾病的幕后黑手——血栓，也会将自己“掩藏”在静脉中，不易被察觉，而其带来的静脉血栓栓塞性疾病则随时准备给人们带来致命威胁。

静脉血栓栓塞性疾病是指在腿部和肺部发生血栓，因其隐秘性及非专科医生不易确诊的特点，导致其不像心脏病和脑卒中那样被重视。国际血栓与止血学会提供的资料显示，全球每16秒就有一人患静脉血栓栓塞性疾病，每37秒就有1人死于该病。其中，下肢深静脉血栓和肺栓塞是最常见的院内死亡原因，具有发病率高、致残率高的特点。

动脉有血栓，静脉也会有

人们的身体里布满了蜘蛛网般的血管，大大小小有1000多亿条。人体的所有组织器官都需要营养物质及氧气的供应，同时还需要将代谢的产物运走并排出二氧化碳，而血管就是用来完成这项任务的。此外，血管还具有调节体温的作用。当人体处于高温环境中时，血管会扩张以增加血液流向皮肤表面，促进散热，从而帮助人体调节体温。

血管可以分为动脉血管、静脉血管和毛细血管3类。其中，动脉血管遍布全身，是向身体器官输送血液的通道，其运送血液离开心脏，在行程中不断形成分支，管径逐渐变细，最后移行为毛细血管；静脉血管是将血液回收到心脏的通道，负责从不同区域回收血液，汇总到大静脉，返回心脏。正常情况下，心脏、血管、血液各司其职，保障人们的身体可以正常运转。但如果血管里面出现沉积或是血管内皮受损，就会慢慢形成血栓影响血液的运输，就像河道里淤积了大量的泥沙导致水无法顺畅流动，最终引发各种问题。

动脉与静脉因生理环境不同，在血栓形成机制上也不同。动脉血栓多数在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成。衰老、高血压、吸烟、糖尿病等原因会使血管壁受损，血脂堆积，形成斑块，使血管变窄。如果斑块不幸发生了破裂或脱落，就会触发凝血形成1个“血块”，堵塞在动脉血管中。除此之外，心脏人工瓣膜置换、安装起搏器等手术的实施，有可能在手术过程中或手术后，使血液逐渐在心脏的动脉中凝结成血栓。

不同于动脉血栓，静脉血栓的形成除手术和损伤原因以外，多与血流缓慢、引流不畅及血液的高凝状态有关。静脉内皮细胞养分来自血液，血液瘀滞回流不畅时，不能及时回到心肺进行氧气和营养物质的交换，血液本身的养分就会逐步被消耗，同时会导致静脉内膜缺氧，引发血栓。静脉血栓形成后会导致受累局部血液回流更加不畅，发生淤血和水肿，甚至局部坏死。同时，血栓会沿静脉向近端不断延伸，随血液移动到其他部位，引发静脉血栓栓塞性疾病。

静脉血栓，2小时内就可“杀死”你

由于静脉血管遍布全身，静脉血栓可能出现在身体的各个部位，其中较容易发生血栓拥堵的是人体的下肢，也就是常说的下肢深靜脉血栓。据研究，90%以上的深静脉血栓发生于下肢。因为下肢远离心脏，静脉回流相对不顺畅。此外，下肢静脉血的回流还要依靠小腿肌肉的收缩，如果小腿肌肉不收缩或收缩过少、过弱，就导致血液流动缓慢，容易形成血栓。随着下肢深静脉血栓的发展，下肢静脉瓣膜会受损，组织会水肿，甚至压迫动脉和神经。如果患者未进行及时诊断和治疗，大多数就无法避免出现因下肢深静脉血栓而形成的后遗症。其后遗症会令患者长期疼痛，直接影响生活质量，严重时可能致残。

除了在下肢，血栓也会顺着静脉血管一路回流到下腔静脉、右心房、右心室，从右心室进入肺部。由于肺内血管越来越细，血栓最后必然会堵住肺部血管，一旦肺部血管被大面积的血栓堵住，就会发生肺栓塞。有80%的肺栓塞来自深静脉血栓形成，而在深静脉血栓形成的患者中，有近50%会发生肺栓塞。一旦出现肺栓塞，临床医生几乎没有时间去抢救患者，严重者会在1～2个小时内死亡，即使度过危险期的患者，依然存在致死性肺栓塞复发的风险。肺栓塞有大有小，有快有慢，严重程度往往与血栓的堵塞程度相关。有的患者血栓是一块块分批次掉落的，此时尚有救治的缓冲时间；而有些患者的血栓是大块掉落的，直接导致某根肺动脉堵塞，此时血流被迫终止，患者就会出现休克甚至死亡。

及时发现隐秘的危险

就如泥沙刚刚在河道中开始积累，你并不会发现河水的流动发生变化，直到河道彻底发生拥堵。血栓在形成的过程中并不会有特别明显的症状，若不能及时发现，待其形成并脱落至血管狭窄处，就有可能引发致命的危险。因此，早期发现血栓的存在显得尤为重要。

发生静脉血栓后，轻者，静脉出现发红、肿胀、发硬、结节、痉挛性疼痛等症状；严重者，发展为深静脉炎，患肢皮肤出现褐色红斑，继而紫暗红肿、溃烂、肌肉萎缩坏死，周身发热，患肢剧烈疼痛。有些患者没有明显下肢症状，而以肺栓塞为首发症状，表现为呼吸急促、胸部疼痛或不适，深呼吸或咳嗽时加重，出现头晕或晕厥、心率加快、咯血等。下肢深静脉血栓的症状表现也有其独特之处，因为多数深静脉血栓的患者往往只是一侧肢体出现血栓，双下肢同时出现血栓的情况不多。具体表现为一侧下肢酸胀不适，走路有沉重感，严重时甚至出现疼痛。需要注意的是，出现疼痛时千万不要按摩、挤压，要紧急就医，防止血栓脱落进入肺部，发生肺动脉阻塞，造成肺栓塞。

静脉血栓栓塞性疾病的可疑患者须及时前往医院，进行一系列专业检查以判断是否患病，如静脉超声检查和抽血进行D-二聚体检测。静脉超声已成为诊断和排除急性深静脉血栓的最广泛的诊断方法，彩色多普勒超声能确定栓塞部位、类型，测定栓塞程度及侧支循环情况，并评价治疗效果，有较高的诊断价值。检查时，患者处仰卧位，将大腿外旋、膝关节屈曲。检查者在检测股总静脉和腘静脉之间的深静脉系统时，会对每个血管的分叉点加压观察。加压观察时检查者会缓慢、轻轻地对静脉加压，仅使静脉血管前后壁重叠即可。因为陈旧性静脉血栓会非常的不稳定，如果压力过大，可能使血栓脱落。

D-二聚体检测主要起辅助作用，其配合临床评估，可以快速、安全地排除30%～50% 疑似深静脉血栓或肺栓塞病例，减少患者接受不必要的影像学检查，并判断患者的情况，减少因不必要抗凝血治疗而引起出血的风险。D-二聚体指标结果可反映血栓大小的变化，含量升高，预示血栓发生。若治疗期间，患者的指标持续较高，提示血栓大小无变化，说明目前的治疗方案无效。

老年人谨防静脉血栓

研究数据表明，老年人是最容易发生静脉血栓的人群，60%的静脉血栓发生在65岁以上人群中。老年人因其生理原因，心肺功能衰退，血液流速减慢，往往血液较为黏稠。而且老年人血管内皮细胞产生的促凝物增多，抗血栓物质减少，血浆中纤维蛋白含量也在不断增多。同时，老年人腿部肌肉力量减弱，容易出现血流瘀滞。这些都是老年人容易出现深静脉血栓的原因。

除年龄因素外，深静脉血栓形成的常见诱发因素之一是制动。而制动的原因最常见的便是进行手术后长时间无法下床或运动，尤其是骨科手术后。进行骨科手术的患者往往在术后需要卧床休息，几乎无法运动。其中，进行过关节置换手术，如膝关节置换、髋关节置换手术的患者发生深静脉血栓的概率较高，为40%～60%。其他的外科手术，患者在术后也有20%～40%的概率发生深静脉血栓。

乘坐长途飞机也容易发生深静脉血栓。患者因飞机上空间有限，长期困在一个狭小的空间且不活动，很容易发生血流缓慢，这也是我们常见的“经济舱综合征”。静脉血栓栓塞性疾病引起的死亡已经占长途旅行死亡原因中的第二位。

孕产妇因本身的高凝状态，以及子宫逐渐增大压迫回流静脉、下地活动的减少，容易引起静脉血瘀滞，发生静脉血栓栓塞症的风险是普通人群的4～5倍。产妇坐月子期间活动减少且卧床时间长，易使静脉血流缓慢、瘀滞，引发血栓。全国妇幼健康监测数据显示，2020年全国孕产妇死亡率为16.9/10万，其中静脉血栓及肺栓塞在孕产妇死亡原因中排在产科出血、心脏病、妊娠期高血压之后，居第四位。

另外，肿瘤患者容易发生深静脉血栓，有20%～30%的肿瘤患者会发生深静脉血栓。在肿瘤细胞代谢的过程中，会产生很多肿瘤坏死因子。这些坏因子会激活体内的凝血系统，凝血大于抗凝就容易发生血栓。其次，激素、放化疗治疗也是引起血栓形成的重要因素。再者，部分肿瘤患者因长期接受静脉化疗，导致血管内皮反复损伤，也是血栓易生成的原因之一。

勾勾腳尖，拒绝静脉血栓

确诊深静脉血栓形成之后，最好的方法是卧床休息，最简单的办法就是枕头垫起来或其他物品把患肢垫高，促进血液回流。对于急性期的深静脉血栓形成，除了抗凝治疗，还可以采用导管溶栓，均有不错的治疗效果。具体治疗方案应在专业医生综合评判下制定。

但本着“最好的治疗是预防”的原则，深静脉血栓是可以预防的，且预防往往是更重要的。日常生活中不要过长时间保持同一个姿势，如果环境限制，如需长距离飞行、行动不便等原因，建议多进行踝泵运动。踝泵运动是静脉血栓栓塞症基础预防中最简便、易行、常用、经济的一种方式，通过背伸、屈跖、内旋和外旋踝关节，借助肌肉的舒张与收缩产生对血管的压力，促进下肢静脉血流的流动速度，防止静脉血栓形成。该动作操作简便，就像踩缝纫机的动作。向上勾起脚尖，让脚尖朝向自己，维持10秒左右，之后再伸脚尖向下，保持10秒左右，循环反复地屈伸踝关节，让小腿肌肉被动进行收缩，促进血液的流动。

除运动外，高危人群也可借助外力预防深静脉血栓。2021年，西南首套国产智能压力衣制作系统正式在四川省人民医院“上岗”。压力衣治疗是指应用具有特殊弹性材料制作成的衣服、手套、袜子等对人体体表施加适当的压力，用于控制瘢痕增生、减轻肢体水肿、促进截肢残端塑形、预防及治疗下肢静脉曲张及深静脉栓塞的治疗方法。电脑在制作压力衣时可以智能存储并读取患者数据，可助力医生阶段化评估患者病情进展，根据病情发展绘制压力衣设计图纸，调整压力值。作为治疗用途的压力衣须保证每日23小时左右的穿着时间；作为预防用的可以白天使用，晚上取下。需要注意的是，压力衣是弹性织物制作，随着穿着时间及修改次数，弹力达到布料拉伸极限，且使用过程中因为布料的磨损，不能完全符合治疗需求，需2～3个月更换１次。

（编辑    董    玲、王    幸）