两种固定方法治疗股骨颈骨折的疗效比较

张红新,张 羽,古雪建,白晓亮

随着高能量损伤造成的股骨颈骨折的发病率逐渐增多,患者年龄趋于年轻化,治疗不当往往会发生骨折不愈合、股骨头坏死等严重并发症[1-4]。内固定是治疗股骨颈骨折的主要方法之一。在内固定的选择上,目前主流为3枚空心螺钉固定[5]。空心螺钉具有手术创伤小、滑动加压的优点,但是力学稳定性欠佳,术后不能尽早下地活动,康复时间较长。股骨颈动力交叉钉系统(FNS)是一种新型的内固定系统,具有生物力学强度大、手术创伤小等优点[6]。2016年1月～2020年6月,我科采用FNS和空心螺钉固定治疗30例股骨颈骨折患者,本研究比较两种方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究30例,根据随机数字表法将患者分为FNS组和空心螺钉组,各15例。① FNS组:采用FNS固定治疗。男10例,女5例,年龄18～65(44.2±3.6)岁。骨折Garden分型:Ⅱ型4例, Ⅲ型6例,Ⅳ型5例。致伤原因:交通事故伤4例,摔伤8例,高处坠落伤3例。受伤至手术时间 2～7 d。② 空心螺钉组:采用空心螺钉固定治疗。男9例,女6例,年龄19～64(42.5±2.6)岁。骨折Garden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型7例,Ⅳ型5例。致伤原因:交通事故伤5例,摔伤6例,高处坠落伤4例。受伤至手术时间2～7 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。术前均常规行胫骨结节骨牵引。

1.2 手术方法椎管内麻醉或者全身麻醉。患者仰卧位于牵引床,患肢内旋、内收,透视见股骨颈骨折复位满意。① FNS组:经皮于股骨颈上段置入1枚克氏针临时固定骨折。于股骨大转子外侧做长约4 cm切口,分离皮下组织及筋膜,置入套筒于股骨上段外侧合适高度,透视下于股骨颈中下1/3处打入1枚螺纹导针至股骨头皮质下0.5 cm处。透视导针位置良好,测深以选择主钉长度,扩髓钻扩髓,钢板螺钉把持器辅助下置入主钉。透视见主钉位置良好,放入套筒,钻孔、测深,并拧入1枚锁定螺钉使钢板贴近骨质,移除临时固定的克氏针及螺纹导针,拧入抗旋螺钉,骨折断端加压。再次透视确认骨折位置良好,内固定物位置良好,生理盐水冲洗切口,逐层缝合。② 空心螺钉组:分别用3枚空心螺钉导针由股骨外侧(小转子略上水平)斜向内上方钻入固定股骨颈骨折,3枚导针呈倒“品”字形。透视见骨折复位满意,导针长短适合,分别沿导针切开约1 cm,测深,空心钻开口,经导针分别平行拧入3枚空心螺钉。再次透视见骨折复位满意,空心螺钉长短适合,生理盐水冲洗切口,逐层缝合。

1.3 术后处理两组常规给予抗感染、抗凝治疗,术后2周拆线。两组术后第2天均开始不负重功能锻炼。空心螺钉组术后3个月部分负重功能锻炼,FNS组术后2周根据复查情况指导患者拄拐脚尖着地部分负重行走。根据复查情况逐渐增加负重量。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间,术中透视次数,骨折愈合情况,并发症发生情况。② 根据髋关节Harris评分评估疗效。

2 结果

两组手术均顺利完成。患者均获得随访,时间12～48个月。骨折均获得解剖复位。手术时间、术中透视次数:FNS组分别为40～60(50.00±5.66)min、20～40(28.66±6.11)次;空心螺钉组分别为45～85(58.33±10.63)min、45～70(54.66±7.18)次;两项指标FNS组短(少)于空心螺钉组 (P<0.05)。骨折愈合时间:空心螺钉组3～6(4.33±1.11)个月,FNS组3～6(4.46±1.06)个月,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。股骨颈短缩:FNS组4例(26.7%),空心螺钉组6例(40.0%),均未予特殊处理。股骨头坏死:FNS组2例(13.3%),空心螺钉组1例(6.7%),均予全髋关节置换术治疗。股骨颈短缩和股骨头坏死发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时髋关节Harris 评分(排除股骨头坏死患者):空心螺钉组 60～95(86.33±10.25)分,FNS组60～95(88.33±8.59)分,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,43岁,右侧股骨颈骨折,Garden分型Ⅳ型,采用闭合复位FNS固定治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后10个月X线片,显示骨折愈合 图2 患者,男,37岁,左侧股骨颈骨折,Garden分型Ⅲ型,采用闭合复位FNS固定治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后5个月X线片,显示骨折愈合 图3 患者,男,44岁,右侧股骨颈骨折,Garden分型Ⅲ型,采用闭合复位FNS固定治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后14个月X线片,显示骨折愈合,股骨颈短缩 图4 患者,女,44岁,右侧股骨颈骨折,Garden分型Ⅳ型,采用闭合复位空心螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后15个月X线片,显示骨折愈合,股骨颈短缩

图5 患者,男,47岁,右侧股骨颈骨折,Garden分型Ⅱ型,采用闭合复位空心螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后16个月X线片,显示骨折愈合,股骨颈短缩 图6 患者,男,32岁,右侧股骨颈骨折,Garden分型Ⅲ型,采用闭合复位空心螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位满意;C.术后12个月X线片,显示骨折愈合,股骨颈短缩

3 讨论

3.1 股骨颈骨折的治疗对于高龄、移位较大的股骨颈骨折患者,通常采用人工关节置换术治疗;而对于中青年、移位较小的股骨颈骨折患者,一般采用内固定治疗[7-8]。随着对股骨颈骨折解剖结构及生物力学研究的深入以及内固定方法的不断改进,目前骨折固定方式主要包括3枚空心螺钉平行加压内固定、动力髋螺钉内固定等。空心螺钉具有微创、治疗费用低等优点,但是生物力学强度低[9-10]。动力髋螺钉设计上更符合正常人体髋关节解剖结构,具有动力和静力加压双重功能,较空心螺钉具有更好的生物力学强度,已经被视为治疗不稳定股骨颈骨折的金标准,但是手术创伤较大。

3.2 FNS治疗股骨颈骨折的优点及手术体会优点:① 在具有动力髋螺钉生物力学优点的同时,对骨质造成的创伤更小[11],内固定占位小,同时允许动力棒在钉板套筒内滑动15 mm,减轻术后内固定对软组织的激惹,避免了术后大腿疼痛的发生。② 相对于空心螺钉打入3枚导针,FNS导针置入相对更加简便,可以缩短手术时间、减少术中透视次数。本研究结果显示,手术时间、术中透视次数FNS组短(少)于空心螺钉组(P<0.05) 。③ 对于手术初学者还可以避免因置钉过程中反复调整出现更多导针孔,这些导针孔薄弱点使得股骨外侧抗张应力强度下降,患者发生转子下骨折可能性增大。同时可以避免破坏后方旋股内侧动脉血运,减少股骨头坏死发生率。手术体会:① 如果术中复位困难,可在大转子部打入1枚ø 4.0 mm Schanz钉,股骨头打入1枚ø 3.0 mm斯氏针进行复位,复位满意后打入1枚ø 2.0 mm克氏针临时固定。② 关于手术时机的选择,有学者[12]主张伤后24 h内手术,理由是早期手术可使骨折复位以缓解血管的扭曲状态,并可进行早期的关节囊内血肿清除以减少关节囊内的压力,这有利于恢复股骨头血供以减少股骨头坏死发生率。也有学者[13]认为超过24 h手术对股骨头坏死的发生并无影响。我们主张在患者全身情况允许的情况下,可尽早手术治疗。

3.3 股骨头坏死的预防股骨近端为典型的悬臂梁结构,对于内下方骨缺损患者,股骨近端生物力学性能发生明显改变,空心螺钉固定易失效,骨折易出现再移位,同时骨缺损可增加骨折解剖复位的难度,股骨近端力学传导偏离原有骨小梁分布,此时骨小梁承受的剪应力或压应力显著增加,若其超过生理负荷可导致股骨头内松质骨骨小梁出现微骨折、骨组织的塑形和重建,如果这种不良刺激长期存在,微骨折不能修复,就会发生股骨头坏死和股骨头表面的塌陷[14]。如何减少或避免股骨头坏死的发生,临床上也进行了大量的研究[13]。张成宝 等[14]应用CT三维重建研究股骨颈骨折的空间移位程度与股骨头缺血性坏死的关系,发现术前骨折移位程度、骨折类型及术后骨折复位质量是决定是否发生股骨头缺血性坏死的主要因素。高质量的骨折复位及骨折端可靠的内固定是保证股骨颈骨折疗效的重要因素[15]。

综上所述,空心螺钉和FNS固定治疗股骨颈骨折虽均可获得较好的临床疗效,但FNS具有手术时间短、术中透视次数少的优点。