两种内固定治疗儿童12周内肱骨外髁陈旧骨折的疗效比较

杨怀志,陈文建,张思成,袁 亮,孙 军

肱骨外髁骨折是指肱骨外髁带肱骨小头或同时带部分滑车的关节内骨折,通常发生在5～12岁儿童中[1-2],是常见的肘关节骨骺损伤。肱骨外髁骨折属于关节内损伤,骨折块多为软骨成分,普通正、侧位X线片难以及时发现,极易在初诊时漏诊、误诊以致于治疗不当,导致骨折不愈合、畸形愈合,发展为陈旧骨折。严重的可能发生进行性肘外翻和迟发性尺神经炎,导致儿童肘关节功能障碍[3]。多数学者[3-6]认为,对肱骨外髁陈旧骨折早期干预可显著改善肘关节功能。2016年1月～2020年3月,我科采用克氏针内固定和空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗81例12周内肱骨外髁陈旧骨折患儿,本研究比较两种内固定方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究81例,均为伤后12周内的肱骨外髁陈旧骨折。根据内固定方法不同将患儿分为两组。① 克氏针组:采用外侧入路2～3枚克氏针内固定治疗。48例,男37例,女11例,年龄1～11(4.24±2.29)岁。左、右侧各24例。受伤原因:摔伤43例,高处坠落伤5例。骨折端移位情况:30例外髁骨折线深达关节面并向外侧移位>2 mm(Jacob Ⅱ型),18例外髁骨折带肱骨小头向外侧移位并翻转(Jacob Ⅲ型)。伤后至手术时间3～12(5.21±2.49)周。② 空心钉组:采用外侧入路1枚空心加压螺钉联合1枚横向克氏针内固定治疗。33例,男29例,女4例,年龄2～10(5.57±2.07)岁。左侧10例,右侧23例。受伤原因:摔伤29例,高处坠落伤4例。骨折端移位情况:15例Jacob Ⅱ型,18例Jacob Ⅲ型。伤后至手术时间3～12(6.16±3.45)周。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均由同一组医师完成手术。

1.2 手术方法静脉吸入复合麻醉。患儿仰卧位,肱骨近端上止血带。做肘关节外侧Kocher切口,逐层分离皮下组织及深筋膜,在肱三头肌与肱桡肌间隙寻找骨折断端,充分暴露肱骨滑车关节面并保护桡神经。刮除断端骨痂及关节腔纤维组织,使之成为新鲜创面。注意保护伸肌腱止点和骨折块血供,直视下复位骨折断端,直至与肱骨远端内侧面基本平齐。适当松解影响骨折对位的粘连处,布巾钳夹持骨折块复位,复位满意后维持复位。① 克氏针组:依次穿入2～3枚克氏针呈扇形固定。若断端空隙较大或远端骨片较小,则需植入骨痂或自体骨折块。被动活动患儿肘关节且C臂机透视确认固定牢固,剪短针尾,并折弯留置皮外。② 空心钉组:先用2枚交叉克氏针临时固定骨折块,其中1枚ø 1.0 mm克氏针自肱骨外髁外侧骨折块于尺骨鹰嘴窝上方到达对侧皮质,另1枚ø 1.5 mm或ø 2.0 mm克氏针通过外侧朝向肱骨内上髁于尺骨鹰嘴窝下方穿入到达对侧固定骨折块。C臂机透视确认骨折对位良好,将第1枚ø 1.0 mm克氏针作为导针,钻入1枚空心加压螺钉,固定牢靠后拔出第1枚克氏针。两组均再次检查骨折块位置及关节面固定满意后,止血、冲洗,依次缝合关节囊、肌膜、皮下组织及皮肤。

1.3 术后处理两组患儿患侧屈肘90°长臂石膏托固定,每天活动患侧手指。空心钉组在术后4～6周骨折达到临床愈合后拆除石膏托,3～6个月骨折线消失后,在全身麻醉下拔除空心加压螺钉及克氏针。克氏针组术后4～6周根据骨折愈合情况在门诊拆除石膏托的同时拔除克氏针。两组拆除石膏托后嘱患儿主动行肘关节屈伸活动,健肢施以轻度力量辅助患肢,以不引起疼痛、不适为度,每天4～8次,每次10～20 min。8周后门诊复查患儿患肢肘关节屈伸活动度,若尚未达到对侧健肢的90%,则患儿进入我科康复治疗室进行康复治疗。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间,骨折复位、愈合情况,术后并发症发生情况。② 采用测角仪在X线片上测量提携角、Baumann角。③ 末次随访时采用肘关节Dhillon评分评价肘关节功能恢复情况。④ 肘关节活动度。

2 结果

患儿均获得随访,时间2～5(3.44±0.89)年。

2.1 两组手术及骨折复位、愈合情况比较手术时间:克氏针组为53～108(75.08±14.72)min,空心钉组为52～116(81.57±17.39)min,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后X线片显示,75例关节面平整,骨折对位对线良好,达解剖复位;空心钉组4例、克氏针组2例仅关节面平整,骨折功能复位。术后4周X线片显示,75例骨折端出现明显的连续性骨痂;克氏针组5例骨痂生成较少,改用支具固定2周后,观察到了明显的骨痂生成;空心钉组1例骨痂生成较差,术后8周骨折端仅少量骨痂生成,改用支具固定4周后观察到连续性骨痂生成。两组骨折均愈合,愈合时间克氏针组4～8(5.62±1.02)周,空心钉组4～16(5.93±1.45)周,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 末次随访时两组Baumann角、提携角、Dhillon评分比较Baumann角:克氏针组10°～25°(15.71°±2.95°),空心钉组10°～25°(16.16°±3.13°)。提携角:克氏针组1°～12°(5.71°±3.03°),空心钉组1°～15°(5.32°±3.08°)。Dhillon评分:克氏针组6～10(8.23±1.41)分,空心钉组 6～10(8.58±1.28)分。以上3项指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 末次随访时两组肘关节活动度比较克氏针组:肘关节伸展0°～5°(2.38°±1.56°)、屈曲 135°～145°(137.88°±6.61°),前臂旋前80°～90°(86.38°±2.94°)、旋后75°～85°(81.63°±3.00°)。空心钉组:肘关节伸展0°～5°(2.61°±1.60°)、屈曲135°～145°(136.61°±5.45°),前臂旋前80°～90°(86.21°±3.09°)、旋后75°～85°(81.70°±3.25°)。两组肘关节各项活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组术后并发症发生情况比较两组术后均未出现骨折再移位、尺神经损伤、肘内外翻畸形、骨不连以及缺血性坏死等并发症。克氏针组发生3例(6.25%)短期并发症:1例钉道感染,门诊取出克氏针,定期换药后好转;1例关节活动受限,术后1年复查活动满意;1例内侧克氏针移至皮内,于门诊切开取出。空心钉组发生8例(24.24%)短期并发症:2例钉道感染,全身麻醉下取出内固定,长臂石膏托固定并定期换药,半年后骨折愈合;5例肘关节活动受限,在康复师指导下术后6个月患儿活动度均达标;1例骨折延迟愈合。术后短期并发症发生率空心钉组高于克氏针组,差异有统计学意义(P<0.05)。中长期并发症中,空心钉组9例(27.3%)、克氏针组10例(20.8%) 发生肘外侧骨性凸起,肘外侧骨性凸起发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～6。

图1 患儿,女,5岁,左侧肱骨外髁陈旧骨折,Jacob Ⅲ型,采用外侧入路3枚克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示肱骨外髁骨折,骨折块完全移位并向外侧翻转;B.术后第1天X线片,显示骨折端对位对线良好,克氏针牢靠在位;C.术后6周内固定取出前X线片,显示骨折愈合良好,内固定在位;D.术后2年X线片,显示骨折线消失,骨折完全愈合 图2 患儿,男,2岁,左侧肱骨外髁陈旧骨折,Jacob Ⅲ型,采用外侧入路3枚克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示肱骨外髁骨折,骨折块明显移位并向外侧翻转;B.术后第1天X线片,显示骨折端对位对线可,克氏针牢靠在位;C.术后5周内固定取出前X线片,显示骨折愈合良好,内固定在位;D.术后3年X线片,显示骨折塑形良好

图3 患儿,男,5岁,左侧肱骨外髁陈旧骨折,JacobⅡ型,采用外侧入路2枚克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示肱骨外髁骨折,骨折块完全移位;B.术后第1天X线片,显示骨折端对位对线好,克氏针牢靠在位;C.术后4周内固定取出前X线片,显示骨折愈合良好,内固定在位;D.术后4年X线片,显示骨折塑形良好 图4 患儿,男,6岁,右侧肱骨外髁陈旧骨折,Jacob Ⅱ型,采用外侧入路1枚空心加压螺钉联合1枚横向克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示肱骨外髁骨折,骨折线深达关节面;B.术后X线片,显示骨折对位可,内固定牢靠在位;C.术后4个月内固定取出后X线片,显示骨折愈合良好;D.术后2年X线片,显示骨折完全愈合 图5 患儿,女,5岁,左侧肱骨外髁陈旧骨折,Jacob Ⅱ型,采用外侧入路1枚空心加压螺钉联合1枚横向克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示肱骨外髁骨折,骨折块完全移位;B.术后X线片,显示骨折对位可,内固定牢靠在位;C.术后6个月内固定取出后X线片,显示骨折已愈合,连续性骨痂形成;D.术后3.5年X线片,显示骨折完全愈合 图6 患儿,男,3岁,右侧肱骨外髁陈旧骨折,Jacob Ⅲ型,采用外侧入路1枚空心加压螺钉联合1枚横向克氏针内固定治疗 A.术前X线片,显示肱骨外髁骨折,骨折块完全移位并向外侧翻转;B.术后X线片,显示骨折对位对线可;C.术后4个月内固定取出后X线片,显示骨折已愈合,连续性骨痂形成;D.术后3年X线片,显示骨折完全愈合

3 讨论

手术内固定治疗肱骨外髁陈旧骨折可获得满意的临床疗效,但对于陈旧早期的界定一直存在着争议[3,6]。有学者[3]将骨折延迟治疗<16周称之为早期,也有学者[6]认为早期是骨折延迟治疗≤12周。冉峰华 等[7]认为,随着治疗时间的延迟,患儿预后会变得更差。为此,本研究选择骨折延迟治疗≤12周的肱骨外髁陈旧骨折患儿作为研究对象。

3.1 肱骨外髁陈旧骨折的治疗手术治疗肱骨外髁陈旧骨折的方法分别为切开复位内固定和闭合复位内固定。部分学者[6,8]认为,闭合复位经皮克氏针内固定是一种并发症少且经济实用的方案。然而,对于有明显移位和旋转的肱骨外髁陈旧骨折,这是一项难度较高的任务,可能导致手术时间延长和并发症增加。切开复位内固定是目前治疗肱骨外髁陈旧骨折的常用术式。先前学者[7,9]认为,切开复位内固定可能会导致骨折远端缺血性坏死。但近些年研究[5,10-11]结果显示,只要保护好肱骨外髁的血供即可避免骨折远端缺血性坏死的发生,并可获得较好的临床疗效。常用的切开复位内固定包括空心加压螺钉、克氏针以及可吸收螺钉。可吸收螺钉较前两者固定强度相对不足,价格昂贵,在临床上使用较少。克氏针和空心加压螺钉都是治疗肱骨外髁陈旧骨折安全、有效的内固定[4]。克氏针内固定治疗肱骨外髁陈旧骨折具有简单、骨骺损伤风险低等优势,且置于皮外的克氏针拔出简单,无需二次手术[12];其劣势为生物力学上相对不牢靠,并且感染风险高,不利于患儿早期活动。空心加压螺钉内固定时周围螺纹具有加压作用,有利于骨折的稳定;但有损伤骨骺的风险,且价格昂贵,还需二次手术取出。

3.2 克氏针内固定与空心加压螺钉联合克氏针内固定的疗效比较对于空心加压螺钉是否需要联合克氏针治疗一直存在争议。易新成 等[9]采用空心加压螺钉联合克氏针治疗11例伤后12周内的肱骨外髁陈旧骨折患儿,获得了满意的疗效。Li et al[6]建议,对于延迟治疗3个月以上的肱骨外髁骨折,应首选空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗,因为螺钉的固定效果更好。我们认为,受伤至手术的时间并不是作为选择内固定的唯一因素,对于翻转角度大且骨折块较大的患儿,空心加压螺钉有一定的优势,但单枚空心加压螺钉固定的抗旋转能力相对较差。从减少骨骺损伤及治疗费用出发,本研究在选择空心加压螺钉的基础上联合克氏针内固定,并与克氏针内固定治疗作比较。结果显示,手术时间、骨折愈合时间、末次随访时Baumann角及提携角两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。克氏针组3例(6.25%)、空心钉组8例(24.24%)发生短期并发症,术后短期并发症发生率空心钉组高于克氏针组(P<0.05),与文献[13]研究结果相似。我们认为空心钉组术后短期并发症发生率高可能与以下几个方面有关:① 空心加压螺钉固定的患儿骨折块以及其翻转角度相对较大;② 空心钉组患儿的术中骨折情况更为复杂,增生的纤维组织以及畸形愈合的骨痂让原来的解剖结构难以辨认;③ 埋于皮下空心加压螺钉及克氏针的刺激。末次随访时肘关节Dhillon评分、肘关节各项活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),提示克氏针内固定、空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗肱骨外髁陈旧骨折均可获得满意疗效。虽然空心加压螺钉联合克氏针内固定在生物力学上可以提供更大的稳定性,但是在伤后12周内的肱骨外髁陈旧骨折的治疗中,该术式可能被过度使用,单纯交叉克氏针即可获得充分的稳定性。

肘外侧骨性凸起是肱骨外髁陈旧骨折的常见并发症之一。本研究中,肘外侧骨性凸起发生率空心钉组高于克氏针组,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。在临床观察中,我们也能发现空心加压螺钉内固定肘外侧骨性凸起的概率更高,这可能由于:① 空心钉组术中骨折块相对较大且骨折块包含骨化中心,经螺钉刺激后出现横向继续生长;② 克氏针组术中交叉克氏针固定时均过对侧骨皮质,固定更牢靠。但我们在随访中发现,肘外侧骨性凸起并不影响患儿的肘关节功能的恢复。

综上所述,克氏针内固定和空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗儿童12周内肱骨外髁陈旧骨折均可获得满意效果,但克氏针内固定术后短期并发症发生率更低,且无需二次手术,可作为优先选择。