输尿管软镜手术治疗肾结石的效果分析

王典豹

京山仁和医院泌尿外科 (湖北 京山 431800)

肾结石是一种常见的泌尿系结石，占比约在1/2以上，主要是由于草酸、钙等物质异常或过量蓄积在肾脏部位形成，始发于肾脏，可存在于泌尿系多部位，且肾盂肾盏内结石最为常见[1]。研究发现[2]，肾结石的形成与多种综合因素有关，例如遗传、环境、饮食等，且与尿路梗阻、尿道感染、代谢异常等因素有关。目前[3]，对于径＞0.6cm、表面不光滑的结石，一般建议手术治疗，微创经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)就是一种常用的治疗技术，在较大结石治疗方面具有重要意义，但可能出现感染、瘘管等并发症。而输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURS)是一种微创治疗技术，近年来在临床治疗中应用较为广泛，但欧洲泌尿外科指南指出，该技术对于直径＞1.5cm以上的结石结石清除率下降，不建议作为首选治疗方案。但近年来，随着软镜技术的发展，其临床疗效也在逐步提高，有研究认为[4]，该技术在直径≤2cm肾结石治疗中可取得显著疗效。也有研究认为，在直径2～3cm肾结石治疗中FURS也具有较高价值。因此，为分析其具体价值，本文将对肾结石患者应用FURS治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年2月至2022年2月，在我院治疗的82例肾结石患者。

纳入标准[5]：经影像学检查，明确诊断为肾结石；结石直径为2～3cm，单发性结石；同意一期手术治疗；已签署知情同意书。排除标准[6]：凝血功能异常、出血倾向患者；肝、肾、心、肺等脏器功能障碍患者；输尿管或尿道畸形、狭窄患者；复杂性结患者；急性感染未控制患者；未有效控制高血压、高血糖患者等。按照随机分组原则，将其分为两组。对照组：50例，男性：32例，女性：18例；年龄30～62岁，平均(46.76±5.59)岁；结石位置：肾盂13例，上盏17例，中盏12例，下盏8例。观察组：32例，男性：18例，女性：14例；年龄32～63岁，平均(46.88±5.43)岁；结石位置：肾盂7例，上盏13例，中盏7例，下盏5例。两组上述资料无明显差异(P＞0.05)。本次研究已获得伦理委员会审核。

1.2 方法观察组应用FURL术式治疗，进行气管插管全身麻醉。手术时，采取膀胱截石位，经尿道口进入，置入输尿管硬镜，进入膀胱。使用异物钳，经工作通道置入，将患侧D-J管拔除，置入斑马导丝，仔细探查，直至肾盂，随后将输尿管硬镜退出。置入输尿管输送鞘，将内芯退出，经管腔置入输尿管软镜，对肾盂 、肾盏情况进行检查，确定结石位置 、大小 、数目，退出导丝。置入钬激光光纤，功率设置为0.8～2.0J，确认光纤前端超出软镜1cm，接触结石表面，进行碎石，残石直径应控制在3mm以下，随后将光纤退出。使用套石网篮取出其中较大的结石。使用等渗盐水冲洗，保证术野清晰，确认有无结石残留，明确是否有出血情况，将软镜、输尿管输送鞘撤出，常规留置双J管。对照组应用PCNL术式治疗，麻醉、体位与观察组一致，将输尿管导管插入，随后调整至俯卧位，将腹部适当垫高，注入生理盐水。应用超声定位，在其引导下进行穿刺，直至肾盏，作5mm左右的切口。扩张穿刺通道，随后将Peelaway鞘、光纤置入，调整光纤位置、相关参数，碎石后取出，常规留置双J管。

1.3 评价标准(1)结石清除率比较：于术后2周复查，结石清除判断：无输尿管梗阻、肾积水，结石残屑≤3mm。(2)围术期指标比较：比较两组患者的围术期相关指标，包括失血量、手术时间、住院时间等。(3)肾功能指标比较：采集空腹静脉血，应用酶联免疫吸附法测定，检测血肌酐、血清胱抑制素C指标。(4)并发症发生情况比较：包括出血、感染、发热等。

1.4 统计学方法数据应用SPSS 22.0软件处理，计数资料以(%)表示，应用χ2检验。计量资料以(±s)表示，应用t检验。P＜0.05表示差异，有统计学意义。

2 结 果

2.1 结石清除率比较观察组患者经治疗结石清除率为93.75%(30/32)，对照组应用94.00%(47/50)，无明显差异(χ2=0.00，P＞0.05)。

2.2 围术期相关情况比较与对照组比较，观察组患者的手术时间更短，失血量更低，住院时间更短，差异明显(P＜0.05)，见表1。

表1 两组围术期相关情况比较

2.3 肾功能指标比较治疗后，两组患者的血肌酐水平低于对照组，血清胱抑制素C水平明显高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组肾功能指标比较(n=32/50)

2.4 并发症发生情况比较观察组患者的并发症率为6.25%，对照组为24.00%，差异明显(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

PCNL、FURL均是治疗肾结石常用的微创技术，与开放性外科手术相比，微创碎石技术的并发症更高，创伤性更大，其显著的微创优势已经得到临床上的一致肯定[7]。在PCNL治疗时，可在皮肤与肾集合系统之间建立工作通道，经肾盂、输尿管、肾盏将内镜置入，并利用超声或激光等技术碎石，并将碎石排出，达到治疗效果[8]。由于PCNL的适用范围较广，治疗效果显著，已经得到临床上的一致肯定。但该术式操作复杂，对肾实质损伤较大，且由于术后造瘘、留置引流管，可引起诸多并发症，存在一定局限性。而FURL则是利用输尿管软镜技术，经自然腔道进入病灶，具有无创性，且转动角度较大，基本能够覆盖全部肾盏，可在直视下观察肾盂各部位，其创伤小、并发症少、操作简单。与体外冲击波碎石治疗相比，其结石清除率更高，可降低再治疗率[9]。

研究认为[10]，FURL在治疗直径＜2cm肾结石方面更具优势，因此被认为可作为临床治疗的首选，但对于直径≥2cm的结石，其临床疗效尚未得到认同。有研究指出，FURL在治疗2～3cm结石方面可获得与PCNL相当的疗效。但也有研究认为，在直径≤2cm的肾结石治疗方面，FURL的结石清除率可达到94%，与PCNL相当，对于2～3cm的结石，其结石清除率有所下降，与PCNL相比略低。分析其原因，可能与肾内灌注高压有关，由于碎石激光能量受限，若结石直径稍大，则可能出现排石不完全情况，从而影响结石清除效果[11]。在本次研究中，观察组患者经治疗结石清除率为93.75%，对照组应用94.00%，无明显差异(P＞0.05)，可见两者的结石清除率无明显差异。通过应用输尿管软镜、钬激光，可达到碎石、分解结石的目的。同时，在本次研究中，主要利用钬激光碎石，钬激光的波长为2.1μm，是一种新型激光治疗，其能量能够使光纤末端以及结石的水汽气化，形成微小空泡，并将能量传递至结石，从而达到碎石效果，且气化的水汽还能够在一定程度上将激光释放的能量吸收，从而达到降低副损伤的目的。除此之外，钬激光的组织穿透度较浅，因此利用钬激光碎石也能够减少对邻近组织的损伤，保障治疗安全。由于钬激光能量较强，碎石力度较大，因此能够减少结石残留，从而获得较高的结石清除率[12]。同时，在本次研究中，与对照组比较，观察组患者的手术时间更短，失血量更低，住院时间更短，差异明显(P＜0.05)，可见与PCNL相比，FCNL手术时间更短，失血量更低，住院时间更短，降低手术创伤。在以往的治疗中，为确保输尿管软镜的走向正确，其手术时间相对延长，而在本次研究中，借助输尿管硬镜以及输尿管输送鞘，可在减少创伤性操作的同时缩短手术时间，且患者疼痛程度更低，失血量更少，患者术后恢复更块。也有学者认为[13]，其操作时间较少、手术创伤下降也与医师临床经验积累、操作技术提升、镜体直径缩小、灵活度增加有关。但有研究指出[14]，在2～3cm结石治疗时，FURL手术时间有所延长，可能与需要更多时间击碎结石、需要多次使用套石篮有关。

在肾功能影响方面，有研究显示[15]，与PCNL相比，FCNL治疗患者术后 尿肾脏损伤因子-1、白细胞、血肌酐、血红蛋白等指标更佳，也证实了FCNL患者的肾功能损伤、炎症反应更轻。在本次研究中，治疗后，两组患者的血肌酐水平低于对照组，血清胱抑制素C水平明显高于对照组(P＜0.05)，也证实了FCNL对肾功能的损伤更轻。分析其原因，主要是由于FURL利用自然腔道，可最大程度的降低肾实质、肾盂黏膜损伤，可降低出血、感染风险。而PCNL需要穿刺、扩张等操作，均会损伤肾实质、肋间血管，可引起出血[16]。同时，在PCNL治疗时，其搜寻残留结石的操作需要较大幅度的摆动工作鞘，也容易造成叶间血管的损伤，甚至可能造成肾盏颈撕裂。而FURL手术则能够避免该类创伤。从安全性上看，观察组患者的并发症率为6.25%，对照组为24.00%，差异明显(P＜0.05)，也证实了其并发症率更低，安全性更好。

综上所述，FURS治疗可获得与PCNL相当的结石清除率，可降低失血量，缩短手术及术后恢复时间，同时可降低肾功能损伤，减少并发症发生。