肥胖与骨质流失

文/张浩 （上海市第六人民医院骨质疏松和骨病专科） 编辑/甄知

袁阿姨今年60岁了，自中年以后就开始发福，尤其腹部特别肥胖，年轻时的裙子和裤子都穿不下了，这让爱美的她有点失落。不过袁阿姨性格开朗，自称自己是“心宽体胖”，还自嘲不怕摔跤了，因为有脂肪垫着。

2个月前，雨天路滑，袁阿姨去买菜，不小心滑了一跤，袁阿姨不以为意，1周前，袁阿姨去晒衣服，肋骨碰到硬物，只觉一阵剧痛，去医院摄片，发现有两处肋骨骨折了。医生让袁阿姨检查了骨密度，发现袁阿姨已经得了骨质疏松症。袁阿姨百思不得其解，科普宣传中说瘦小的中老年女性才容易得骨质疏松症，为何胖胖的袁阿姨也会得骨质疏松症呢？

其实，袁阿姨的观念是老观念了。在过去，学术界确实认为肥胖者不易患骨质疏松症。大量的流行病学研究表明体重与骨密度呈正相关，并且可以降低脆性骨折的风险。体重增加使骨骼承受更大的负荷和机械刺激，较大的机械负荷可以激活骨细胞及树突状细胞，并且可以促进胰岛素样生长因子-1及骨钙素的表达。另外，肥胖患者体内比较高的脂肪量可提高芳香化酶活性，使循环中雌激素水平升高，也能保护骨量。

然而，近年来体重指数（BMI）与骨密度的关系出现了争议。一项加拿大人群的队列研究表明，随着肥胖人数越来越多，骨折的发生率在同期并没有随之下降。这项研究提示，低体重可能是骨质疏松症及脆性骨折的危险因素，但肥胖并不一定对骨质疏松症及脆性骨折具有保护作用。肥胖与骨折风险的关系可能是由脂肪分布所决定的。尽管较大的体重对于骨量是有益的，但是不同的脂肪分布可以改变这种关系。

在一项绝经后女性的随访研究中发现，经校正BMI后，腹部肥胖指标与女性髋部骨折风险增加相关；另外一项研究发现增加脂肪量及体脂率与骨密度呈正相关，而腹部脂肪的增加与骨密度呈负相关。这表明较大的体重对于骨质疏松症是保护性因素，但是脂肪分布的差异会影响较大体重对骨质疏松症的防护性作用。与总体脂肪量相比，骨折风险或许与腹部脂肪关系更为密切。其可能的机制是，内脏脂肪导致炎症细胞因子及氧化应激增加，通过刺激破骨细胞活性导致骨质减少。

有研究显示，肥胖还与维生素D水平呈负相关。维生素D是脂溶性维生素，脂肪组织具有贮存和释放维生素D的功能。肥胖者的脂肪组织增多，维生素D的分布容积增大，使得释放入循环中的维生素D减少，导致血清中维生素D水平降低。而充足的维生素D有助于维持足够的肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力及降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，加速骨转换、导致骨流失和增加骨质疏松性骨折的风险。

因此，对于肥胖者，尤其像袁阿姨这样腹型肥胖的老年绝经后妇女，应该警惕骨质疏松症的风险，及早到医院进行双能X线骨吸收仪检测骨密度，同时查血钙、磷、碱性磷酸酶、25羟维生素D等骨代谢和骨转换的指标。

一旦患了骨质疏松症，应该进行合理的营养、适当的运动、良好的生活习惯及补充钙和维生素D等基础治疗，同时根据个人情况加用合理的药物治疗以减少骨流失，促进骨形成。

在治疗期间，患者应该每3～6个月随访血中骨转换指标，每年随访骨密度。