前列腺术后尿失禁及治疗

文/王阳贇 史朝亮 黄佳梦（复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科盆底康复中心） 编辑/苏二

随着前列腺特异性抗原检测等早期癌症筛查项目的普及，越来越多的早期前列腺癌患者被确诊，并且有机会通过手术获得治愈。遗憾的是，大概5%～30%的患者术后会出现不同程度的尿失禁。尽管绝大部分患者可以通过功能锻炼而康复，但总有一部分患者需要进一步治疗。

前列腺术后尿失禁通常是指前列腺增生手术或根治性前列腺切除术后发生的小便不自主的流出。根据病情，前列腺术后尿失禁可分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。通常，我们通过尿垫的数量和24小时内的漏尿量来评估病情的严重程度。在临床中，大部分前列腺术后的尿失禁属于压力性尿失禁。

前列腺术后尿失禁的原因

前列腺切除术后尿失禁的原因有很多种。最常见的原因是手术切除前列腺的过程中损伤了局部神经或尿道括约肌。

从发病率来看，前列腺术后尿失禁的发生率约为5%～30%，在老年人、肥胖、前列腺增生、糖尿病、极度心理压力及其他因素的患者中发生的可能性会更高。

由于病程较长，前列腺疾病患者在手术前往往会有膀胱功能损伤。手术切除前列腺后，解除了排尿的阻力，恢复了尿道的通畅。但如果术后患者的膀胱仍处于高张力状态，那就会出现尿失禁的情况。一般来说，大部分患者在手术后的一段时间内可以恢复正常排尿。

前列腺手术本身不会导致压力性尿失禁，但如果前列腺有慢性炎症性粘连，手术分离困难，并且手术过程中可能会损伤外横纹括约肌复合体，那么术后就可能会发生尿失禁。还有，一些患者术前就有盆底问题，前列腺术后由于尿道阻力降低的同时破坏了原有的平衡，也会发生尿失禁。

前列腺术后尿失禁的治疗

首先，我们应该让患者树立正确的认识，解除不必要的紧张和焦虑。然后，叮嘱患者调整自己的生活方式，包括规律排尿、控制液体摄入、减少对膀胱有刺激性的食物（如咖啡、浓茶、辛辣食物等）的摄入，并结合口服药物（酒石酸托特罗定或苏莱宁）。同时，还可以通过以下方式加快康复。

1.行为治疗

早期进行行为干预，锻炼盆底肌肉功能，引导患者进行提肛运动，吸气后收缩尿道和肛门，不要收紧臀部、腹部和腿部肌肉。每天上午、中午和晚上锻炼三次，并使用坐姿、卧位、站姿等不同姿势练习提肛动作。

如带导尿管，则拔管前两天，先夹闭导尿管，2～3个小时后待膀胱里充盈尿液，再放开导尿管排空膀胱。如此重复，逐步扩大膀胱的容量。同时，指导患者进行排尿反馈训练，就是在排尿的过程中停止。

2.康复治疗

（1）盆底肌训练

这种疗法是通过有意识地锻炼盆底肌肉来改善其功能，增加盆底的血液循环，增强盆底肌肉的张力和韧性，提高尿道的稳定性。盆底肌锻炼方法如下。

①找到盆底肌肉群。憋小便时，会有盆底肌肌群的收缩。让患者慢慢体会，并记住这个肌群收缩的过程。

②排空膀胱。这一点非常重要。在膀胱充盈的状态下做“凯格尔运动”，会对膀胱造成压力，容易损伤膀胱肌肉，所以在做运动前一定要先排尿。

③开始锻炼盆底肌，并且只锻炼盆底肌，这就要求我们放松其他肌肉（尤其是腹肌），以免造成腹肌代偿，影响疗效。

④收缩盆底肌肉，每天可在早、中、晚各做1组，每次收缩5～10秒，再放松5～10秒，持续5分钟左右，避免肌肉劳累。

（2）膀胱功能训练

延迟排尿。上厕所前慢慢收紧盆底肌肉直至紧迫感消失后才放松，逐步推迟1～15分钟排尿，促使膀胱容量渐进性增加，以减少如厕次数。保证每天800～1 000毫升的尿量，以此训练4～6周。

（3）生物反馈疗法与电刺激疗法

生物反馈疗法是监测盆底肌肉的肌电活动，将肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号，并据此指导患者进行正确的盆底肌肉训练，形成条件反射。

电刺激疗法是刺激神经和肌肉形成冲动，刺激交感神经通路，抑制副交感神经通路，并抑制和减少膀胱收缩。

将生物反馈疗法结合电刺激疗法，加入患者的自主盆底肌肉训练，效果会更好。该治疗是盆底肌肉的被动训练以及被动转主动训练比较好的方法之一。当盆底肌力较差时，推荐先做生物反馈结合电刺激治疗。

3.药物治疗

主要药物为抗胆碱类药物，包括酒石酸托特罗定、苏莱宁、曲司氯铵等。这些药物可以通过阻断M胆碱受体以及其他不同的方式缓解和治疗前列腺手术后的尿失禁。

4.手术治疗

手术治疗仅适用于保守治疗6～12个月后仍未改善或恢复的患者。常用的手术方法为尿道填充剂注射、会阴吊带和人工尿道括约肌。

前列腺切除术后尿失禁的预防

对术前已有盆底肌问题的患者，术前需要有规律地锻炼盆底肌。对术前并没有盆底肌问题的患者，术前适当的运动就可以预防术后尿失禁。术前运动可分为有氧运动、阻力训练和特定盆底肌肉训练。建议术前3～4周开始运动，以增加盆底神经肌肉的储备。伤口愈合后，长期坚持运动以保持盆底肌肉力量。盆底肌肉训练可以促进前列腺伤口局部炎症和水肿的吸收，减少炎症对尿道括约肌的刺激，实现有效的排尿控制。