腹腔镜肝左外叶切除联合胆总管切开取石术治疗肝内外胆管结石的临床疗效观察

刘学武 陈智明 雷海峰

(1.合阳县中医医院外一科,陕西 渭南 715399;2.延安市安塞区人民医院普外科,陕西 延安 717400;3.铜川矿务局中心医院普外科,陕西 铜川 727000)

随着近期人们生活作息和饮食结构的改变,消化系统疾病的发病率明显增多,其中以胆结石较为常见。尤其是肝内胆管结石的难度系数较高,同时多合并肝外胆管结石[1]。目前手术仍是治疗这类疾病的主要措施。自微创理念融入临床后,加上腔镜技术的不断完善,腹腔镜技术已成为临床医者重点关注的项目,在“可视化”基础上完成精细操作,逐渐成为标准化术式[2]。有学者提出将胆总管切开取石术与LC的联合应用可以在保障结石清除效果的同时有效降低患者术后并发症的发生率[3]。因此,本文旨探讨腹腔镜肝左外叶切除+胆总管切开取石术治疗肝内外胆管结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2020年4月至2022年4月收治的肝内外胆管结石患者110例,依据手术方式差异分为腔镜组和开腹组,各55例。腔镜组中男28例、女27例,年龄35～68岁、平均年龄(44.05±3.72)岁,结石直径6～30 mm、平均结石直径(19.54±3.02)mm;Child-Pugh分级:A级30例,B级25例;开腹组中男29例、女26例,年龄31～70岁、平均年龄(44.12±3.82)岁,结石直径6～29 mm、平均结石直径(19.52±3.06)mm,Child-Pugh分级:A级31例,B级24例。纳入标准:均符合肝内外胆管结石诊断标准[3];病变经保守治疗无效者;符合手术治疗指征;患者知情同意。排除标准:合并严重的心脏或肾脏病变;严重肝硬化失代偿期;合并其他恶性肿瘤;肝胆管弥漫性结石;临床资料不完整。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 腔镜组采用腹腔镜肝左外叶切除+胆总管切开取石术,嘱患者取仰卧位,向左侧倾斜,头高脚低,体位完成后行气管插管全麻,分别在患者肚脐下2指做长弧形切口用于建立气腹,长度约1 cm,置入10 mm Trocar,另外分别于剑突下、右上腹、左上腹各建一孔(左上腹同时建立两孔),依次放置10 mm Trocar、5 mm Trocar、12 mm Trocar、5 mm Trocar。逐层进镜探查确认腹腔脏器的状况,明确手术病灶部位,发现胆囊结石后予以切除,并在腔镜下离断肝脏韧带,逐层解剖一二肝门,找到胆总管和肝左静脉,并标记好肝脏切除线,用超声刀将肝实质切开,由浅入深,用可吸收夹对肝创面血管进行夹闭,暴露左肝管,游离并夹闭肝左静脉及其分支,将胆总管切开后在胆道镜下完成取石,必要时从左肝管断端进入探查取石,确认结石完全取净无残留后,保持胆总管畅通,缝合肝断面胆管并放置T管,经T管注水确认T管固定良好且缝合严密,充分止血,术后常规放置腹腔引流管,给予常规护理措施和抗感染治疗。开腹组:在开腹下行肝左外叶切除+胆总管切开取石术,患者手术体位及麻醉方式同腔镜组,于右侧肋缘下做一切口,沿左侧肋缘延伸,进腹后常规切除左肝外叶和胆囊后,探查胆总管无异常后放置T管和腹腔引流管,逐层缝合,其他手术步骤同腔镜组。

1.3观察指标及评价工具 对比两组患者术中和术后各指标,包括术前禁食时间、手术用时、术中出血量、切口长度;术后包括生命体征恢复时间、下床活动时间以及住院天数、疼痛程度(采用视觉模拟评分VAS,分值范围在0～10分,分值越高表示痛感越强[4])以及住院天数;统计两组术后并发症发生率,直至出院结束。

2 结 果

2.1两组患者各手术指标相比 相比开腹组,腔镜组虽然手术操作耗时更长,但该组术中出血量更少、切口小、禁食时间短,且术后恢复时间更短(P<0.05);在术后疼痛评分上,腔镜组术后24 h VAS评分更低,上述指标组间对比差异均有意义(P<0.05),但两组腹腔引流管时间对比无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组各手术指标相比(n=55)

2.2两组患者并发症比较 腔镜组发生胆漏、结石残留、急性胰腺炎各1例,并发症总发生率3.64%;开腹组发生胆漏、术后胆管炎各3例,腹腔感染2例,急性胰腺炎1例,并发症总发生率16.36%。腔镜组并发症总发生率低于开腹组(χ2=4.981,P<0.05)。

3 讨 论

近年来,肝切除术由传统的开腹操作转变为微创治疗,不仅安全性大大提高,术后恢复进程也明显加快[5]。腹腔镜将特质导管分别经人体腹部4个洞口,置入腹膜腔内,建立气腹,解剖胆囊三角区,再根据病变状况切开/切除胆囊进行治疗,本文结果显示,相比开腹组,腔镜组虽然手术操作耗时更长,但该组术中出血量更少、切口小、禁食时间短,且术后恢复时间更短(P<0.05);在术后疼痛评分上,腔镜组术后24 h VAS评分更低,腔镜组并发症总发生率低于开腹组,上述指标组间对比差异均有意义(P<0.05),与拓婷等研究成果相符[6]。分析原因,在肝叶切除术中借助腹腔镜不仅可以扩大手术视野,有效避免手术操作对患者病灶周围组织器官造成误伤,减少术中出血量;而且CO2气腹的建立还可以保障手术视野的清晰度,确保主刀医生可以在无障碍的情况下顺利进行手术;同时腹腔镜手术的切口较小,对人体的损伤较轻,不仅有利于减少出血量,还有利于患者术后的恢复,加快患者的康复进程,缩短其住院时长,减少术后疼痛[7]。本文结果还发现,腔镜组的手术时间更长,主要由于该治疗方式对技术要求较高,取石较困难、费时费力,且术中容易发生难以控制的大出血,手术步骤复杂,需要操作医师掌握熟练的技术,学习曲线长,因此,需要严格掌握手术适应症,对患者进行准确评估[8]。

综上,腹腔镜肝左外叶切除+胆总管切开取石术治疗肝内外胆管结石不失为一种理想的治疗方式,不仅能减少手术创伤和并发症发生,同时促进术后胃肠功能恢复,在符合适应症的患者中值得推广。