从“阳道实,阴道虚”理论辨治儿童特应性皮炎

刘志勇 王萍 陈维文 刘昱旻 张广中 李媛丽 易言美

特应性皮炎,是一种慢性反复发作的炎症性皮肤病, 以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征,好发于儿童, 大多数婴儿期发病[1]。中医古籍的“四弯风”[2]、“奶癣”[3]、“浸淫疮”[4]等与本病相类似。根据小儿“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热[5]”以及“三有余、四不足”的病理特点,运用“阳道实,阴道虚”理论指导临证、诊治儿童特应性皮炎取得好的疗效。

1 “阳道实,阴道虚”之核心在于“实则阳明,虚则太阴”

《素问·太阴阳明论篇》“阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内,故阳道实,阴道虚”是“阳道实,阴道虚”的理论渊源,后代医家对此多有注释,如明代张介宾注云:“阳刚阴柔也,有外邪多有余,故阳道实。内伤多不足,故阴道虚。”从“精气夺则虚,邪气盛则实”的病理的角度,通过外感内伤发病的不同,阐明“阳道实,阴道虚”的含义。

吕衡等[6]、刘頔等[7]认为“阳道实,阴道虚”是脾胃生理及病理特点的概括:正常生理条件下,胃实脾虚,病理条件下,胃病多实,脾病多虚。

陈铭泰等[8]认为:胃属腑,传化水谷、泻而不藏,多表现为有余之状,故“阳道实”;脾属脏,贮藏精气,藏而不泻,但却易于耗伤,因此多表现为不足,故“阴道虚”。

王庆其[9]认为,张介宾所注较为恰当,阳主外,所以外感病邪先伤人阳分,再由表入里,传导于阳腑所经阳经,阳腑之病多热多实;而内伤劳倦饮食起居,则先伤人阴分,病发于内,导致脏气受损,所以阴经阴脏之病多虚多寒。从脾胃而言,脾脏属阴,太阴脾经之病,阳气易伤,病多从湿化、寒化,故以寒证、虚证多见。胃腑属阳,阳明胃经之病,津液易伤,病多从燥化、热化,故以热证、实证多见。

笔者认为清代医学家柯韵伯提出“实则阳明,虚则太阴”,最能反映本理论的核心。结合上文,这里“阳道实,阴道虚”当是从脾胃阴阳相合角度指出脾病多虚、胃病多实[10]。实则阳明,虚则太阴。故阳道有余易成实、阴道不足易成虚[11]。足阳明胃经、足太阴脾经为表里经。阳明之病,易伤津液,多热化、燥化,故以热证、实证多见[12];在临床上,阳明胃之病症则多见胃家实的腹痛、腹胀、拒按,口干喜冷饮,反酸烧心、胃脘嘈杂、大便秘结等。太阴病多虚,寒湿不化,故以虚证、寒证多见[13]。治疗上,脾病多虚,多采用补脾法;胃病多实,多用泻胃法。儿科著名医家万全[14]在《幼科发挥》中指出:“胃主受纳,脾主运化,脾胃壮实,四肢安宁,脾胃虚弱,百病蜂起,故调脾胃者,医中之王道也。”

2 儿童生理和病理体现“阳道实,阴道虚”

2.1 儿童的生理特点符合“阳道实,阴道虚”

2.1.1 脏腑娇嫩,形气未充与“阴道虚”性质一致 清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出“小儿稚阳未充,稚阴未长者也”;脏腑为有形之体,属阴。此与阴道虚性质一致。

2.1.2 生机蓬勃,发育迅速与“阳道实”性质一致 《颅囟经》指出“凡三岁以下,呼为纯阳”,如同旭日之东升,草木之方萌,蒸蒸日上,欣欣向荣。这种生理特性与“阳道实”性质一致,为同气相求。

2.2 儿童生理和病理特点“三有余、四不足”体现“阳道实,阴道虚”

根据儿童的生理和病理特点,万全提出了“三有余、四不足”之说,即肝常有余、心常有余、阳常有余,脾常不足、肺常不足、肾常虚、阴常不足。

2.2.1 脾常不足 小儿乳食不知自节,择食不辨优劣,因此小儿脾胃功能易于紊乱,而出现脾胃病,称之为“脾常不足”。小儿病理上容易出现饮食停滞、脾胃虚弱的病证。

2.2.2 肾常虚 小儿肾中精气尚未旺盛,各脏依赖肾阴的滋润、肾阳之温煦,肾之精不断被消耗;小儿“脾常不足”,不能充养肾精,而且君火、相火消烁肾精。因此,明代万密斋在《育婴秘诀·五脏证治总论》中将此总结为“肾常虚”。小儿病理上容易出现湿疹、特应性皮炎、解颅等肾精不足之疾患。

2.2.3 心常有余 心在五行中属火,火为阳,故心脏为阳脏,为阳中之阳,这些生理特性与“阳道实”性质一致。婴幼儿心火旺盛,阳多有余,病理上容易出现心火亢盛、心火上炎的证候。如小儿皮疹易红肿渗出、暑温证、疫毒痢等出现的壮热、惊搐、躁扰不宁等,均属阳道实的病理表现。

2.2.4 阳常有余,阴常不足 小儿纯阳之体,活泼好动,心跳、脉息较数,得病从阳证、实证、热证转化;符合阳道实。小儿生长旺盛,营养物质相对不足,精、血、津、液等常因机体的需要及热证的消耗,而表现不足,符合阴道虚。

故儿童心属阳常有余,符合“阳道实”;脾肾属阴常不足,符合“阴道虚”。

2.3 儿童特应性皮炎临床演变过程体现“阳道实,阴道虚”理论

儿童特应性皮炎具有从婴儿期(0～2岁)、儿童期(2～12岁)到青少年(≥12岁)的临床演变过程[15]。不同年龄段的儿童特应性皮炎,其核心病机各有特点。婴儿期小儿纯阳之体,五脏有热,尤以心火旺盛。若父母遗热,或乳母及儿童之火,心热烦痒,加之感受六淫之邪而发。又因儿童饥饱不知、喂养不周,饮食失节,伤及胃,胃失和降,伤及于脾,脾失健运,脾为湿困,湿热搏结肌肤则发为本病[16]。故婴幼儿期多见“阳道实”的表现,即心火旺、胃经滞,辨证为心火胃滞;儿童期常出现虚实夹杂之心火脾虚证;因病情迁延,反复发作,耗伤气血,肌肤失养,青少年常见“阴道虚”之脾虚血燥证。

2.4 儿童特应性皮炎的治疗遵循“阳道实,阴道虚”理论

《素问·阴阳应象大论篇》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本。”因此,治病必求于本,本于阴阳。“阳道实、阴道虚”,乃阴阳之两端,阴阳者一分为二,又合二为一,阴阳既对立统一,彼此消长,又相互依存,在一定条件下亦可相互转化。“首辨阴阳”的学术思想是赵炳南学术思想的重要组成部分和赵老辨治皮肤病的核心[17]。从中医角度讲有“阴阳辨证”和“八纲辨证”。“八纲辨证”即“阴阳、表里、寒热、虚实”,其中阴阳为首,统领后六者:即里、虚、寒为阴;表、实、热为阳。再具体到中医皮外科,需要通过临床症状、局部皮疹特征等辨别是阳证、还是阴证、亦或是半阴半阳证。一般来说: 阴证多虚多寒,治疗上宜用补法、温法和托法;阳证多实多热,治疗上宜用清法和消法。因此首辨阴阳能够执简驭繁,明确治病的方向。“阳道实,阴道虚”恰好是“首辨阴阳”的最好体现:“阳道实”,多为阳证;“阴道虚”,多为阴证。治疗方面,“阳道实”,邪气盛则实,采用泻法;“阴道虚”,精气夺则虚,采用补法。特应性皮炎婴幼儿期多见“阳道实”的表现,即心火旺盛,胃经湿滞,治疗采用泻法,以清心泻火、化湿导滞为法。儿童期常出现虚实夹杂之心火脾虚证,治疗攻补兼施,以清心泻火、健脾利湿为法。青少年常见“阴道虚”之脾虚血燥证,治疗采用补法,以健脾益气、养血润肤为法。

3 “阳道实”多见于心火旺盛、胃经湿滞证特应性皮炎患者

《黄帝内经》指出:“诸热瞀瘛,皆属于(心)火;诸痛痒疮,皆属于心(火)。”隋代《诸病源候论》记载“浸淫疮”为“小儿五脏有热,熏发皮肤,外为风湿所折,湿热相搏身”[2]。明代万全在《幼科发挥》中提出了“心常有余”;明代陈实功《外科正宗》中“奶癣”提到“母食五辛,父餐炙煿,遗热与儿”;清代吴谦认为胎敛疮的病机是“胎中血热受风”,可见婴幼儿为纯阳之体,五脏有热,常出现心火旺盛;表现为皮肤瘙痒,心烦急躁。李宜瑞教授认为,脾胃为小儿五脏学说的核心要素,五脏发病均与脾胃有关[18]。“脾常不足”,脾虚无力运化,加之患儿饥饱不知,饮食失节,伤及于胃。凡是食积、湿邪、热邪等皆可“聚于胃”[19]。胃主受纳,以降为顺,胃功能失调,湿浊内生,郁久化热,湿热搏结腠理,发于肌肤而成本病。心火旺盛、胃经湿滞证特应性皮炎患者临床非常常见,体现了“阳道实”。多见于婴儿期体盛之肥胖儿,临床多为急性期、发病急、病程短。临床表现为皮疹色红,渗出,瘙痒剧烈,口渴、面赤喜凉、夜不能寐,小便赤涩刺痛,大便干,舌质红或舌尖红绛,芒刺,苔黄或腻,脉滑数。治疗以清心泻火、化湿导滞为法,方选钱乙治疗小儿心热的导赤散合张志礼经验方小儿健肤合剂加减。方用生地黄、地骨皮凉血清热;金银花善于清心泻火解毒;炒栀子清心泻火,解毒除湿;淡竹叶、灯心草清心降火,使湿邪从小便而去;焦麦芽、炒莱菔子健胃消导,调理脾胃;生甘草调和药性。全方通过清心降火消导达到健脾之目的。

4 “阳道实,阴道虚”并存多见于心经有热、脾经虚弱证特应性皮炎患者

《素问·六节藏象论篇》指出:“心者, 生之本, 神之变也, 其华在面, 其充在血脉, 为阳中之太阳。”可见, 心为阳中之阳脏, 被喻为火脏[19]。《素问·至真要大论篇》云:“诸痛痒疮,皆属于心。”心在五行中属火,起着主宰生命活动的作用。婴幼儿充满活力,似一团火,火力壮,心火旺盛。吴谦《医宗金鉴外科心法要诀·婴儿部》云“婴儿纯阳,火证居多”,故心经有热,体现了“阳道实”;叶天士:“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和。太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。”患儿饥饱不知、嗜食肥甘厚味、饮食失节,伤及于胃,胃失和降,脾胃相为表里,胃病伤及于脾,脾虚无力运化,湿浊内生,郁久化热,湿热搏结腠理,发于肌肤而成本病。故脾经虚弱体现了“阴道虚”。2021年世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会制定的《国际中医临床实践指南特应性皮炎》中提出特应性皮炎中医病因病机为禀赋不耐,脾失健运,与心、脾两脏关系较为密切[20]。钟江亦认为特应性皮炎的核心病机为心火偏亢、脾气虚弱[21]。心经有热、脾胃虚弱证体现了“阳道实,阴道虚”并存。本型多见于儿童期亚急性患儿。皮疹表现为丘疹、丘疱疹及小水疱,皮肤轻度潮红,瘙痒、轻度糜烂,纳食不香,大便干,小便黄。舌质淡,或有齿痕,舌尖红,苔白或白腻,脉滑。此证病性病位,多具有上焦实,中焦虚,即心火和脾虚并见的特点,辨证属心经有热、脾胃虚弱证,治以清心泻火、健脾利湿为法,常用导赤散合张志礼教授经验方八生汤加减。方用生白术、生枳壳即枳术丸运脾除湿;生薏苡仁、生芡实健脾利湿,培土以治本虚;地肤子清热解毒,燥湿止痒;茯苓皮、冬瓜皮利水消肿、疏导湿热之邪外出以治标实;生地黄、地骨皮既清热凉血,又能养阴生津,防止苦寒、利水消肿药伤阴。淡竹叶善于清心利尿,使湿邪从小便而去;生甘草调和药性,达到健脾利湿、清热解毒、消肿止痒之功效。

5 “阴道虚”多见于脾虚血燥、肌肤失养证特应性皮炎患者

脾主运化,脾气以升为顺,脾不升清,精微不布,津液不循常道,《素问·至真要大论篇》:“诸湿肿满,皆属于脾。”久居湿地、气候潮湿、阴雨时多等外在湿邪可构成致病因素侵犯人体。内生湿邪以脾湿为主,禀赋素虚,或饮食、或劳倦、或木气太过,皆可致脾土受伤,脾虚,脾不运化,脾失健运,水谷津液运化转输的功能受到障碍,蓄积停滞而成。因此,特应性皮炎多因禀赋不耐、脾失健运;或因饮食不当,如进食腥发动风之品,助湿化热,湿热内生;病情反复发作,致使脾虚血燥,营血津液亏虚,不足以濡养皮毛肌表,生风化燥,皮损加重,愈加瘙痒干燥,呈现苔藓样变等改变。辨证属脾虚血燥、肌肤失养。吴淞亦认为特应性皮炎迁延期病因病机主要是脾胃虚弱、血虚风燥[22]。脾虚血燥、肌肤失养证体现了“阴道虚”。常见于反复发作的慢性期青少年。临床表现为面色萎黄,身体瘦弱,纳食不香,皮损好发于面颈、肘窝、腘窝、躯干,呈苔藓样变。舌淡胖,边有齿痕,苔白,脉细。《灵枢·天年》有言:“脾气虚,皮肤枯。”《外科正宗》指出:“外科尤以调理脾胃为要。”因此有学者认为“脾虚”是贯穿特应性皮炎整个发病过程中的病机关键[23];黄莺亦认为儿童期特应性皮炎患儿多有脾虚不足的基本病机[24]。脾为后天生化之源,其在发挥运化水谷精微作用的同时亦有助于驱除湿邪,将精微物质及生理性水液输送至周身组织,以助滋养濡润的作用。治疗以健脾益气、养血润肤为法,常用异功散加当归、白芍、地肤子,原方中的人参用太子参替代。太子参又名孩儿参,味甘,性平,药性比较平和,尤适合儿童服用。方中太子参、茯苓、白术、甘草组成“四君子汤”健脾益气,陈皮理气健脾,当归、白芍养血润肤,地肤子利湿止痒。共奏健脾益气,养血润肤止痒之效。

若特应性皮炎迁延日久,反复搔抓导致皮损肥厚粗糙,出现纳呆、腹胀、大便稀等脾虚表现者,宜选赵炳南健脾润肤汤,常用党参、苍术、白术、茯苓、生地、白芍、陈皮、当归、丹参、鸡血藤等,以达健脾益气、养血润肤止痒之功。若患儿久病出现畏寒、腹痛之脾胃虚寒证,常用小建中汤加味,以健脾温阳、养血润肤。若患儿先天异禀,多有过敏体质,常伴发哮喘或过敏性鼻炎,根源在于先天不足,治疗上宜酌选六味地黄丸加减;若脾肾不足,酌用山药、黄精等补益之品。

6 验案举隅

患者,男,5岁10月,全身反复出现红斑、丘疹、水疱、糜烂渗出伴瘙痒5年,1月前因过食腥发后皮疹加重于2021年11月10日来诊。躯干、四肢泛发粟粒至钱币大小鲜红色红斑、丘疱疹,糜烂、渗出、皲裂,散在抓痕血痂,尤以双手及前臂为著(见图1),瘙痒剧烈,纳可,眠欠安,怕热,喜冷饮,二便调。舌尖红,苔白腻微黄,脉滑。现代医学诊断:特应性皮炎;中医诊断:四弯风(心经火旺、胃经湿滞);治以清心泻火,化湿导滞为法,处方:金银花10 g、炒栀子6 g、淡竹叶6 g、灯心草3 g、焦麦芽10 g、地骨皮15 g、茯苓10g、马齿苋20 g、桑枝6 g、生地黄10 g、玄参10 g、生甘草3 g,7剂,水煎200 mL,早晚饭后温服。本患者素体禀赋不耐,心火旺盛,过食肥甘厚味,伤及于胃,胃失和降,浊阴不降,湿浊内生,郁久化热,湿热搏结腠理,发于肌肤而成本病。患者全身泛发红斑、丘疱疹、糜烂渗出,瘙痒剧烈,影响睡眠,属于四弯风的急性期,从皮损辨证属阳、实、热;结合全身症状:怕热,喜冷饮,舌尖红,苔白腻微黄,脉滑,亦辨证属阳、实、热。皮损辨证和全身症状相符,故属纯阳实热证,辨为心经火旺、胃经湿滞证,符合“阳道实”,治疗清心泻火,化湿导滞为法,用小儿健肤合剂合导赤散加减治疗。

图1 患者治疗前双手照片(2021年11月10日)

3周后复诊,皮疹明显好转(见图2),瘙痒减轻,睡眠差,上方去元参,加生龙骨先煎10 g、生牡蛎先煎10 g加强重镇安神、止痒之力,7剂,经治疗患者好转。

图2 患者治疗后双手照片(2021年12月1日)