分叶法和整块法在经尿道低功率绿激光前列腺剜除术中的应用

李泽宇，宋伟航，何岩，张春锋，刘沛，吴春磊

（新乡医学院第一附属医院泌尿外科二病区，卫辉 453100）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起老年男性下尿路梗阻的常见疾病，随着中国人口老龄化的加重，发病率逐年升高，对于保守治疗无效或者有合并症的患者，外科手术是最好的方法[1]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）在临床应用已数十年，目前仍是“金标准”，但随着激光技术的发展，并在BPH 手术中的成功应用，经尿道前列腺激光剜除术由于其切除彻底、出血少、术后恢复快等优点，有可能成为新的“金标准”[2-3]。前列腺剜除的方法包括分叶法和整块法，分叶法是在前列腺的不同点位打沟，将前列腺分割成两叶或者三叶剜除，整块法是不打沟，从尖部将前列腺整体剜除[4]。本科于2014 年购入绿激光设备，在豫北地区率先开展经尿道前列腺绿激光汽化术（photoselectivevaporazation of prostate，PVP），PVP 手术虽然具有出血少、恢复快、相对安全等优点，但对于较大体积前列腺，PVP 的汽化效率较低，使手术时间延长，所以本科又于2018 年开展经尿道低功率绿激光前列腺剜除术（vapor-resectionenucleation of the prostate，VREP），根据术中情况，使用分叶法或者整块法剜除，现回顾性分析2020年8 月—2021 年8 月行VERP 术的98 例BPH 患者的临床资料，探讨使用绿激光时，不同剜除方法的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2020 年8 月—2021 年8 月在我科行VERP 术的98 例患者的临床资料。纳入标准：（1）术前行IPSS 评分、QOL 评分，并完善经直肠前列腺彩超、尿流动力学、前列腺特异抗原等检查，手术指征明确，未见绝对手术禁忌症。（2）均为全身麻醉，并有同一术者完成手术。排除标准：（1）术后病理提示为前列腺腺癌的患者。（2）合并尿道狭窄、膀胱恶性肿瘤的患者。（3）尿流动力学检查提示膀胱过度活动、膀胱逼尿肌收缩减弱或者无收缩的患者。47 例使用分叶法剜除，51 例使用整块法剜除，将其分为分叶法组和整块法组。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 绿激光设备由北京瑞尔通激光科技有限公司生产，使用德国Storz 激光电切镜、直出绿激光光纤及国产好克组织粉碎设备。

1.2.2 手术方式 麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入绿激光电切镜，观察精阜位置、前列腺增生情况、双侧输尿管开口位置及膀胱内的情况。连接绿激光光纤，调整汽化功率为60 W，止血功率为35 W。分叶法剜除：（1）打沟。若中叶不大，选择两叶法剜除，于6 点、12 点由膀胱颈向前列腺尖部汽化切割两条沟槽，深及包膜；若中叶较大，选择三叶法剜除，于5 点、7 点、12 点汽化切割3 条沟槽。（2）预离断前列腺尖部尿道黏膜。分别于精阜两侧，由下向上汽化切割尿道黏膜至12 点。（3）寻找外科包膜层面，并逐渐扩大。于精阜两侧汽化切割至外科包膜，并使用镜鞘的推、剥、挑，找到外科包膜层面，由尖部向膀胱颈逐步扩大包膜层面，逐叶将腺体剜除，推入膀胱，创面彻底止血。（4）腺体粉碎。连接组织粉碎装置，将膀胱内的腺体粉碎、吸出。（5）留置F20 三腔气囊尿管，行持续膀胱冲洗，术毕。整块法剜除：（1）于精阜两侧汽化切割至外科包膜，并分别于两侧由下向上汽化切割尿道黏膜至12 点，预离断前列腺尖部尿道黏膜。（2）运用镜鞘的推、剥、挑，于精阜两侧找到外科包膜层面，并不断扩大，首先扩大中叶的外科包膜层面至膀胱颈、然后是左侧叶、右侧叶，并且两侧叶的外科包膜层面汇合于12 点。（3）于前列腺尖部12 点处镜鞘下压剥离的腺体，保留1.5 cm 左右的尿道黏膜，将其横断，并向膀胱颈的方向汽化切割，将腺体完整切除，送入膀胱，创面严密止血。（4）与分叶法的第4、5 步骤一致。

1.3 统计学处理 数据分析使用SPSS 24.0 软件，计数资料使用例数及百分比表示，运用χ2检验，计量资料使用±s 表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前基线资料的比较 98 例患者均顺利完成手术，术后3～5 d 拔出导尿管，术后随访1 年。分叶法组与整块法组相比，年龄、前列腺体积、PSA、Qmax、IPSS 评分和QOL 评分之间的差异都无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 分叶法组与整块法组基线水平对比（±s）Tab 1 The baseline level comparisons between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

表1 分叶法组与整块法组基线水平对比（±s）Tab 1 The baseline level comparisons between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

组别例数年龄（岁）前列腺体积（mL）Qmax（mL/s）PSA（ng/mL）IPSS（分）QOL（分）分叶法组4768.9±8.883.8±36.57.3±5.23.6±2.923.5±4.84.4±1.3整块法组5169.1±9.084.7±37.87.0±4.83.9±3.123.9±5.14.6±1.5 t 0.1590.1190.3340.4600.4300.639 P 0.8740.9050.7390.6470.6680.524

2.2 两组手术相关数据的比较 分叶法组手术时间小于整块法组[（68.8±24.8）min vs.（82.5±30.9）min]，差异有统计学意义（P＜0.05）；但标本重量、剜除效率、粉碎效率、术后HGB 下降值之间的差异无统计学意义（均P＞0.05）。剜除效率=标本重量/剜除时间，粉碎效率=标本重量/粉碎时间，见表2。

表2 分叶法组与整块法组手术相关数据对比（±s）Tab 2 The comparisons of surgical related data between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

表2 分叶法组与整块法组手术相关数据对比（±s）Tab 2 The comparisons of surgical related data between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

组别例数手术时间（min）标本重量（g）剜除效率（g/min）粉碎效率（g/min） 术后HGB 下降值（g/L）分叶法组4768.8±24.869.9±18.61.25±0.74.37±2.98.5±4.3整块法组5182.5±30.972.5±19.11.24±0.84.32±2.78.2±4.4 t 2.4470.6910.0860.0880.287 P 0.0160.4910.9320.9300.775

2.3 两组术后随访数据的比较 术后第3 个月重新评估IPSS、QOL、Qmax，均获得很大改善，两组之间没有明显的差异（均P＞0.05）。分叶法组有1 例出现尿道狭窄，整块法组有2 例，都为前尿道狭窄，通过定期尿道扩张，均取得了良好疗效，二者之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。分叶法组有2 例出现尿失禁，整块法组有6 例，均为短暂性尿失禁，通过功能锻炼，3 个月之内均完全恢复，无真性尿失禁，其差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 分叶法组与整块法组术后随访数据对比（±s）Tab 3 The comparisons of postoperative follow-up data between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

表3 分叶法组与整块法组术后随访数据对比（±s）Tab 3 The comparisons of postoperative follow-up data between the split leaves method group and the whole block method group（±s）

组别例数IPSS（分）QOL（分）Qmax（mL/s）尿道狭窄发生率[n（%）]短暂性尿失禁发生率[n（%）]分叶法组478.8±1.81.7±0.421.6±3.51（2.1）2（4.3）整块法组518.5±1.91.8±0.321.3±3.62（3.9）6（11.8）t/χ20.6880.4070.3910.0050.974 P 0.4930.6850.6960.9430.324

3 讨论

随着激光技术的发展，目前有多种激光成功用于良性前列腺增生的手术治疗，包括钬激光、绿激光、1470 激光、铥激光等[5]。绿激光由于其主要被组织中的血红蛋白吸收，几乎不被水吸收的特性，汽化组织后会形成2 mm 左右的凝固层，所以PVP 手术具有出血少、恢复快、安全性高等优点[6]。2019 年美国泌尿外科学会（AUA）推荐将绿激光应用于BPH 的手术治疗[7]。PVP 手术虽然优点很多，但也有缺点，前列腺体积越大，手术效率越低，对于较大体积的前列腺，手术时间的增加，意味着手术风险和并发症发生率的增加。随着前列腺剜除技术的成熟，使用绿激光作为能量平台行前列腺剜除术也应运而生，并且是安全的、可靠的。闻竹等[8]回顾性分析了71 例BPH 患者的资料，38 例行“五步法”低功率直出式绿激光前列腺剜除术，33 例行PVP 术，结果显示：绿激光前列腺剜除术治疗大体积前列腺具有良好的安全性、有效性，拥有更短的手术时间、更高的腺体切除率、更快的术后恢复时间。我科购入绿激光机器较早，在总结PVP 手术经验之后，于2018 年逐步开展了VREP，相较于PVP 手术，特别对于较大体积的前列腺，极大的提高了手术效率，降低了手术风险。

前列腺剜除的方法主要有分叶法和整块法。笔者查阅相关文献，关于两种方法的比较，以钬激光作为剜除工具的研究较多，但以绿激光作为剜除工具的研究，鲜有报道。Tokatli 等[9]回顾性分析了178例行经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）的BPH患者的临床资料，结果表明：在行HoLEP 时，分叶法与整块法的安全性和手术效果没有明显差异（P＞0.05），但分叶法手术时间更短、短暂性尿失禁发生率更低（P＞0.05）。朱蜀侠等[4]也进行了相关的研究，148 例患者行HoLEP，将其分为分叶法组（n=76 例）和整块法组（n=72 例），结果也表明两种剜除方法都是安全可行、效果相当的，但应该分层选择。虽然本研究使用的是绿激光，但结果与其基本一致，即：分叶法组与整块法组相比，安全性及手术效果相当（P＞0.05），但分叶法组有更短的手术时间、更低的短暂性尿失禁发生率（P＜0.05）。

分叶法是先在不同的点位打沟槽，有更明显的解剖标志，剜除时逐块剜除，不容易迷路，学习曲线更短[10]，所以分叶法的手术时间短于整块法。整块剜除的前列腺表面相对更光滑，粉碎器对其的吸附能力弱于分块剜除的组织，也造成了整块法剜除的手术时间增加。有研究表明，手术时间的长短与短暂性尿失禁的发生率呈正相关，也就是随着手术时间的增加，短暂性尿失禁的发生率也逐步增高[11]。本研究显示分叶法组的手术时间短于整块法组，尿失禁发生率低于整块法组。分叶法由于是先打沟槽，建立解剖标志，所以，对尿道外括约肌的牵拉要小于整块法，这也造成了分叶法有更低的短暂性尿失禁发生率。

综上所述，在行经尿道低功率绿激光前列腺剜除术时，分叶法和整块法都是安全的，术后患者的预后也是相当的，但分叶法的手术时间更短、术后短暂性尿失禁发生率更低。