医联体模式下医疗集团全面预算管理探究

陈亮 浙江省温州市中心医院 姚荧丹 赵亦凡 浙江省杭州电子科技大学会计学院

引言

“医联体”一词最早来源于2013 年全国卫生工作会议，其初心旨在对一定区域范围内的高层级医疗机构联合低层级医疗机构，进行医疗资源整合和协作，形成一个功能定位明确、诊疗层级分明、方便就医患者的，合理有效使用卫生服务资源的医疗组织[1]。温州市C 医院自2015 年成立医疗集团以来，开始尝试探索城市医联体模式下的医疗集团管理形式，促进基层医疗服务能力得以提升。但相较于医疗服务帮扶，与财务相关的预算管理工作却相对滞后，基于各基层医联体单位的现状，有必要为最终实现医联体单位资源有效分配和使用的目的而进行分析与思考。从而使医院精细化管理能力亦能得到下沉，帮助医联体单位管理人员提高运行管理能力。

一、医联体预算管理现状分析

规范化、信息化、精细化是医院管理的大趋势，为推进医院运营提质增效，以温州市C 医院医疗集团为牵头单位温州市C医院、温州市L 医院坚持管理先行、内涵发展，医院自2018 年年初开始启动全面预算管理系统建设工作，经过三年的实践已建立了以预算管理系统为中心，收支全覆盖、功能可延展、数据互联通，预算管理细化到部门和项目，形成了资金管控闭环的全面预算管理体系。

目前按医疗机构之间的权、责、利关系，资产所有权、管理权的变化及资源配置方式，医联体可分为松散型、半紧密型和紧密型三种模式[2]。为加快推进城市医联体建设，温州市人民政府、温州市卫健委于2020 年-2021 年相继推出相关政策及意见，表示鼓励城市医联体探索发展新模式。其中，在建立城市医疗卫生管理新体制方面明确提出，建立医联体财务管理制度，由医联体财务专门部门承担内部财务管理、成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、资产管理、会计监督和内部控制工作，鼓励探索医联体内财务统一管理、集中核算、统筹运营。由此可知，医联体财务管理建设在政策方面已取得一定的支持，且有趋于紧密型模式。

温州市C 医院医疗集团现有下属16 家城市医联体单位，包括2 家区人民医院及14 家区级社区服务中心。由于各基层医联体担负的医疗任务与牵头单位有所不同，因此在日常业务方面能力也参差不齐，目前在全面预算管理方面发展较为薄弱。

二、医联体预算管理存在的问题

（一）全员预算管理意识落后

目前各基层医联体普遍存在对于全面预算管理不够重视的现象。由于缺乏预算知识普及与宣教，因此多数主要管理人员对于全面预算管理的概念十分模糊，而且财务人员对预算管理的了解也仅基于会计人员在财务收支方面的基础性认识，更谈不上医联体单位其他员工对预算管理能有所理解，其认知仍停留在预算管理工作属于财务部门内部事务的程度上。

（二）全面预算管理体系建设落后

以温州市C 医院为牵头单位的城市医联体总院的全面预算管理体系建设较为完善。在组织建设方面，设有预算管理委员会、预算管理办公室以及基层预算单元。在制度建设方面，建立了一整套全面预算管理办法，编制、控制、分析及考核细则。在预算实施方面，实现事前审批、事中控制和事后分析。而各基层医联体在全面预算管理体系建设方面则显得十分落后，缺乏完整的预算管理组织架构、预算管理制度及评价体系。

（三）预算管理信息化水平落后

各基层医联体在预算管理信息系统建设上相对滞后，仅在所在区财政部门要求下，对架设在区财政局的预算系统上、来源于财政资金的预算有所管理，而对来源于自有资金和科教资金的预算均未形成统一管理。因此，基层医联体缺少一套完整的自主建设的全面预算管理系统来对本院的所有收支进行全面管理。

（四）预算资金管理存在屏障

医联体内牵头医院与各基层医联体不属于同级财政部门管辖，经费来源、拨付渠道均不同，且医联体不属于独立法人单位，无法统一账户，给资金管理增加难度[3]。因此，在预算资金管理方面存在无法统一的解决办法和方案。

三、医联体模式下医疗集团实施全面预算管理的必要性

基于医联体模式的医疗集团全面预算管理，是先通过医疗集团管理层根据外部环境和内部管理的变化，确定集团总体战略目标；然后确定医疗集团各下级医联体下一会计年度的预算总目标；最后经过一系列审议通过后进行预算计划的正式实施。即利用预算总目标对集团内部各基层医联体下达财务及非财务预算目标，以达到精细化管理，合理配置医疗资源的目的。

在当前的情况下，医院的任何一项经营活动、投资活动以及筹资活动都可能面临相应的风险。医疗集团实施全面预算管理能够降低集团内部存在的各种不确定性，使得其在下一年度有明确的资金、活动限度，同时通过在预算初期设置合理的目标规划，从而防范潜在的总体财务风险，确保医院持续健康发展；此外在集团进行全面预算第一步“战略规划”时，必然要了解上一年度集团及基层医联体单位的经营情况及资金状况，从而可以减少决策的盲目性导致资金浪费，即降低了投资风险；在筹资方面，全面预算管理能够结合国家的相关政策对筹资预算目标做出规划，也在一定程度上降低了其风险水平。

医疗集团内部的沟通与交流在全面预算管理过程中是相当重要的一个环节，从某种层面上，沟通产生的效果直接决定了预算实施的顺利程度。沟通能够带来的最为显著的好处便是消除或缓解双方信息的不对称，减少出现误解造成工作结果不理想的可能性，使得集团与基层医联体之间的交流更为密切、各基层医联体之间、机构内部各科室之间的协同效应也更为显著。同样的，良好的沟通也将提高预算的实施效果。

四、医联体模式下医疗集团实施全面预算管理的具体步骤

以温州市C 医院成立的医疗集团为基础，尝试建设城市医联体模式下的管理形式，促进基层医疗服务能力得以提升。因此，基于医联体模式的医疗集团在实施全面预算管理时，其内部各基层医联体与集团之间的预算实施可以分为以下四个步骤，分别为预算目标规划，预算编制，预算执行、分析与调整，预算考核评价。

（一）预算目标规划

预算目标的规划是医疗集团实施全面预算管理的第一步，也是至关重要的一步，它奠定了之后各条预算走向的正确基调。预算编制应该以医疗集团的战略为导向，基于此，作为医联体模式下的医疗集团，在实施集团的全面预算管理初期，需要对全面预算管理的各个环节和内容进行全面深入的了解，以医疗集团未来的长期发展以及经济效益为出发点，确定初步的长期战略规划目标，再根据内外部环境变化，对战略规划做出科学的谋划与改善，最终为之后下达至各基层医联体的预算总目标奠定基础。

（二）预算编制

在医联体模式下的医疗集团在预算的编制步骤中应该采取“自上而下”与“自下而上”结合的原则，自上而下是指医疗集团管理层将预算总目标下达给各基层医联体单位预算管理办公室，再由预算管理办公室将预算总目标分解后下达到各职能和业务科室，同理对于预算的执行监督时也是自上而下的形式。自下而上是指各职能和业务科室积极参与预算草案的编制。预算编制的具体步骤可以分为：

医疗集团全面预算管理委员会接收管理层最终制定的预算总目标，将预算总目标下达给集团内的各基层医联体，基层医联体为此次全面预算管理过程中的一级预算主体。再由各一级预算主体将自身的预算总目标下达给预算管理办公室，各预算管理办公室将预算目标传达给各职能科室和业务科室，各职能科室和业务科室为二级预算主体。二级预算主体根据预算目标进行本科室的预算编制，编制后交由预算管理办公室进行审核和汇总，形成该基层医联体的初步预算草案。

各预算管理办公室将汇总的预算草案交由该基层医联体预算管理委员会审议。若委员会审议不通过，返回预算管理办公室，再由预算管理办公室下达到责任科室重新编写。

各基层医联体将各自预算管理委员会审核通过的预算报告上交医疗集团全面预算管理办公室继续审核及汇总，编制形成医疗集团合并预算草案。再交由医疗集团全面预算管理委员会审议，最终由医疗集团院长办公会、党委会进行进一步审议。

（三）预算执行、分析与调整

上一步中预算的编制是为了保证预算执行的过程标准化，而这一步的预算执行是预算目标顺利落到实处的关键步骤，也是整个全面预算管理实施过程中的中心环节。

预算的执行在医疗集团内具体是指，各基层医联体根据各科室在预算总目标细化后编制的预算报告汇总并通过审议后，再交由各科室进行预算执行的具体实施过程。同时根据归口管理原则，各基层医联体须先将预算报告中各项预算指标分解后交由各职能科室和业务科室，各科室根据预算指标落实到自身。值得注意的是，在预算执行的过程中，各基层医联体要明确好相应的责任和权利，并对预算执行情况进行统计汇总。此外，预算执行过程中伴随着预算的分析与调整，这得力于对预算执行进行的监督控制，其可以分为来自上级的外部控制和来源于自身的自我修正。医疗集团的外部控制包括医疗集团对各基层医联体的监督控制（医疗集团全面预算管理委员会），还有在各独立的基层医联体单位中管理层领导对各科室在预算执行上的控制（各基层医联体的预算管理办公室），而自我控制则是各科室内部的监督、控制与协调（各科室），它的好处在于各级责任科室都有所参与，促进执行过程中的主观能动性。预算的分析是指在预算执行过程中预算执行科室及时将执行情况与预算报告上的差异进行对比并提出建议与要求，同时预算管理办公室进行监督职责，而预算调整则是需要通过集团的明确审批制度，通过后调整项目按流程重新进行预算执行。

（四）预算考核评价

预算考核评价能够很好地反映全面预算管理实施结果，体现各级预算主体在预算过程中的工作成果，可以体现出医疗集团管理层对下层预算执行者的约束与激励，若是没对预算结果的考核与评价，就会出现预算编制与预算执行“两张皮”的现象，预算执行力难以保障。在某种程度上，预算考核相当于整个预算过程的“后卫”，保障各员工各司其职，预算考核根据实际预算与计划的差异分析结果使考核趋于公平。

在医疗集团的全面预算过程中，最后一步应该由医疗集团的全面预算管理委员会开会讨论考核指标，对应预算管理期初的战略规划拟定一系列财务指标与非财务指标，预算的指标要纳入集团的绩效考核系统。此外，财务指标与非财务指标都应设置合理的权重。利用考核结果=各预算指标完成情况的考核×相应的权重+预算工作情况的考核×相应权重。具体的指标如表1所示。

表1 预算考核与评价的财务与非财务指标

结语

本文梳理医联体预算管理的现状和存在的问题，分析在医联体模式下的医疗集团实施全面预算管理的必要性。基于上述理论分析，探索城市医联体模式下医疗集团的全面预算管理架构设计，并实施全面预算管理，能够在最大程度上实现各基层医联体在“人、财、物”上的协调统一，最终实现医疗集团的精细化管理。