绝经后早期乳腺癌患者21 基因检测结果与临床病理特征的关系分析

王欢 张自然 朱娟英 夏光发

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，也是女性恶性肿瘤的第一死因。或是因乳腺癌早期筛查的普及，早期乳腺癌的发病率有所上升；但尽管治疗技术不断改进，患者5 年无病生存率仍未下降[1]。约2/3 的早期乳腺癌分子分型为激素受体（hormone receptor，HR）阳性、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）阴性。这类患者术后仅有部分可明显受益于内分泌治疗联合辅助化疗。与绝经前患者相比，绝经后患者可能具有更利于预后的生物学特征，如HR 表达水平更高，脉管神经浸润更少，HER-2 表达水平更低[2]。早期乳腺癌的辅助治疗方案是基于临床和病理风险因素制定的。随着基因组学的发展，基因检测逐步进入到临床实践，并被用于乳腺癌患者的个体化治疗。21 基因检测是其中一种基于基因表达谱分析的检测方法，可预测HR 阳性、HER-2 阴性早期乳腺癌患者的远期复发率和辅助化疗受益的可能性。研究发现，21 基因检测结果可能与患者临床病理特征存在一定的关系[3]。本研究旨在探讨HR 阳性、HER-2 阴性绝经后早期乳腺癌患者21 基因检测的复发风险评分（recurrence score，RS）与患者临床病理特征的关系，以期为患者个体化治疗方案的制定提供参考。

1 对象和方法

1.1 对 象 选 取2018 年8 月1 日至2022 年8 月31 日嘉兴市妇幼保健院收治的行手术治疗的HR 阳性、HER-2 阴性的绝经后早期乳腺癌患者45 例。患者年龄44～75（59.93±6.50）岁；浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）42 例，浸润性小叶癌2 例，浸润性实性乳头状癌1 例。纳入标准：（1）女性绝经后患者；（2）术后病理学检查确诊浸润性乳腺癌；（3）腋窝前哨或清扫淋巴结未见癌转移；（4）单发病灶，肿瘤直径为0.5 cm＜T≤5 cm；（5）雌激素受体（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性，HER-2 阴性；（6）同意行21 基因检测。排除标准：（1）既往乳腺或其他原发恶性肿瘤病史；（2）术前行新辅助治疗；（3）存在肿瘤远处转移；（4）伴有严重器质性病变无法耐受全身化疗。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号：嘉妇保伦审2023研第008号-快）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 回顾患者年龄、BMI、肿瘤直径、组织学分级、脉管神经浸润情况、伴发慢性疾病情况（高血压、糖尿病、肾脏疾病、心脏病，伴发1 种及以上）、组织学类型、ER 表达、PR 表达、Ki-67 表达、HER-2 表达情况。

1.2.2 21 基因检测 目前21 基因检测尚未纳入医保，患者需知情同意并签署知情同意书后，由本院病理科将乳腺癌组织石蜡标本送至广州达安临床检验中心进行检测。使用赛默飞ABI7500 实时RT-PCR 仪，以实时RT-PCR 法检测16 个肿瘤相关基因和5 个参考基因在石蜡标本中的表达情况。16 个肿瘤相关基因包括增殖相关基因（Ki-67、STK15、Survivin、CCNB1、MYBL2）、侵袭相关基因（MMP11、CTSL2）、HER-2相关基因（GRB7、HER-2）、激素相关基因（ER、PR、BCL2、SCUBE2）、GSTM1、BAG1、CD68。 5 个参考基因包括ACTB、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC。根据计算公式计算RS。RS＝20×（Rsu-6.7），其中Rsu 为未校正的RS。

1.3 观察指标 根据2022 年美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）指南[4]，绝经后患者RS≥26 分为高危，建议内分泌治疗联合辅助化疗；RS＜26 分为低危，建议单独内分泌治疗。本研究45 例患者21 基因检测RS 为13.92～42.41（24.48±5.57）分，21 基因检测结果高危患者15 例，低危患者30例。（1）比较高危患者与低危患者临床病理特征；（2）分析患者21 基因检测结果的影响因素；（3）分析筛选出的独立影响因素对患者21基因检测结果的预测价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic 回归分析21 基因检测结果的影响因素。采用ROC 曲线分析影响因素对患者21 基因检测结果的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 21 基因检测结果高危患者与低危患者临床病理特征比较 高危患者与低危患者年龄、BMI、伴发慢性疾病、组织学类型、ER 表达、PR 表达、HER-2 表达情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而肿瘤直径、组织学分级、脉管神经浸润、Ki-67 表达情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 21 基因检测结果高危患者与低危患者临床病理特征比较[例（%）]

2.2 患者21 基因检测结果的影响因素分析 logistic回归分析显示，肿瘤直径、组织学分级、神经脉管浸润情况均不是患者21 基因检测结果的独立影响因素（均P＞0.05），Ki-67 高表达是21 基因检测结果高危的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 患者21 基因检测结果的影响因素分析

2.3 Ki-67 表达情况对患者21 基因检测结果的预测价值分析 以是否达到RS≥26 分为状态变量，以Ki-67 表达情况为检验变量，绘制ROC 曲线，结果显示Ki-67 表达情况预测患者21 基因检测结果的最佳截断值 为17.5%，AUC 为0.928（95%CI：0.820～1.000，P＜0.05），Ki-67 灵敏度为0.933，特异度为0.900，有较好的预测价值，见图1。

图1 Ki-67 表达情况预测患者21 基因检测结果的ROC 曲线

3 讨论

随着我国针对女性两癌筛查的普及，早期乳腺癌的诊断率有所上升，其中约2/3 新发现的早期乳腺癌患者属于HR 阳性、HER-2 阴性的类型。对于这类患者，只有部分复发风险高危患者能从辅助化疗获益。因为化疗存在潜在的长期不良反应，包括脏器损害、认知改变、不可逆的卵巢衰竭等，过度进行辅助化疗，不仅会增加这类乳腺癌患者因化疗所带来的额外伤害，而且也增加了患者的经济压力。如何精准识别疾病复发风险较高、能从化疗中获益的患者，这对于避免疾病复发风险较低患者过度治疗出现化疗相关不良反应至关重要。随着研究的深入，乳腺癌相关的基因表达特征被越来越多地用于预测术后生存和指导辅助治疗。其中21 基因检测已被证实可量化HR 阳性、HER-2 阴性早期乳腺癌患者的复发风险，并预测辅助化疗的临床疗效[3]。21 基因检测是一种基于5 个参考基因和16 个癌症相关基因的RT-PCR，结果由RS按照0～100 分的范围进行报告[5]。

在临床实践中，笔者发现HR 阳性、HER-2 阴性绝经前早期乳腺癌患者的临床病理特征风险指标更高，年轻患者更有可能受益于化疗。本研究关注绝经后患者21 基因检测结果与临床病理特征之间的关系。有研究发现绝经后患者特别是老年患者中有更高伴发慢性疾病的概率和相对较短的预期寿命[6]。绝经后老年患者也面临着伴发疾病的死亡风险，特别易受化疗相关不良反应的影响，绝经后患者接受化疗的临床决策必然不同于绝经前年轻患者。研究表明，RS＜25分的患者从辅助化疗中获得的生存益处很小，尤其是对于绝经后老年患者[7]。

本研究入组的45 例患者中，21 基因检测结果低危患者30 例，高危患者15 例（年龄均＞50 岁）。在45 例患者中有8 例伴发慢性疾病，这增加了乳腺癌疾病治疗的复杂性。本研究结果显示，高危患者与低危患者年龄、BMI、伴发慢性疾病、组织学类型、ER 表达、PR表达、HER-2 表达情况比较差异均无统计学意义，而肿瘤直径、组织学分级、神经脉管浸润、Ki-67 表达情况比较差异均有统计学意义，再继续进行logistic 回归分析发现只有Ki-67 高表达是21 基因检测结果高危的独立危险因素。Yu 等[8]研究发现，组织学分级、PR表达和Ki-67 表达是21 基因检测结果高危的独立危险因素。Wu 等[9]的研究也获得了相似的结果。Zeng等[10]在临床病理特征分析中只发现Ki-67 的表达与RS呈正相关。这些研究结果的差异，可能是由于样本量的不同，在临床病理特征中选择了不同的阈值。本研究进一步行ROC 曲线分析，结果显示Ki-67 表达预测21 基因检测结果的灵敏度达到了0.933，说明Ki-67 表达情况有助于判断21 基因检测结果。

HR 阳性、HER-2 阴性早期乳腺癌患者的术后辅助治疗决策是临床实践中所面临的重要、复杂的问题，且绝经后早期乳腺癌患者HR 阳性率更高[11]，HER-2 阳性率更低[12]，需要更加精准的决策工具来评估化疗获益可能性。自从21 基因检测逐步在临床实践中运用，有越来越多的研究关注其对辅助化疗决策的影响。同时，笔者在临床实践中也发现21 基因检测可增加患者对治疗决策信任感及依从性。本研究15例高危患者都接受了辅助化疗，未出现中途终止化疗的情况。

综上所述，HR 阳性、HER-2 阴性绝经后早期乳腺癌患者21 基因检测结果高危患者Ki-67 高表达概率较高。临床可筛选Ki-67 高表达的患者进行21 基因检测，Ki-67 低表达的患者可能复发风险较低，或可避免21 基因检测，仅进行内分泌治疗，进而减少低复发风险患者的医疗负担。这对精准选择能够在辅助化疗中获益的复发风险高危患者有一定的参考价值。