食管癌切除术式及消化道重建路径的选择

雷升禄 李孟彬 白铁成

[摘要] 近年来，食管癌发病率越来越高。在中国，食管癌发病率在所有肿瘤中位居第6 位。手术是治疗食管癌的主要治疗手段，目前有多种手术方式，各种手术方式各具优势，但也存在一些问题。本文旨在探讨食管癌切除术中食管和胃重建路径、吻合部位、吻合方式、替代器官对手术安全性以及患者术后生活质量的影响，探讨食管癌治疗的最佳手术方式，供外科医生参考。

[关键词] 食管癌；Ivor-Lewis 术；Sweet 术；McKeown 术

[中图分类号] R655.4    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.031

近年来，食管癌发病率越来越高。2020 年全球癌症统计数据显示，中国食管癌发病率在所有肿瘤中位居第6 位、病死率在所有肿瘤中位居第4 位，其发病率和病死率约为世界平均水平的2 倍[1]。手术是治疗食管癌的主要手段。1913 年，Torek 发表了世界第1 份成功治疗胸段食管癌的报告，该患者术后存活12 年。通过标准化手术治疗，95%的患者可完全切除原发性肿瘤，但术后并发症发生率仍较高，包括吻合口瘘、吻合口狭窄、出血、肺部并发症等，其中肺部并发症和吻合口瘘与总体5 年生存率显著降低有关[2]。随着麻醉技术、放射治疗、化学治疗、新辅助治疗、靶向治疗及免疫治疗的不断发展，肿瘤切除率和病死率均明显下降。食管癌手术治疗的关键是食管切除以及术后消化道重建。本文对食管癌手术的常用重建方式以及其中的优缺点介绍如下。

食管走形经颈、胸、腹3 个部位，其解剖结构较为复杂。食管周围有许多重要结构，包括气管、左右主支气管、心包、奇静脉、主动脉和膈等，给手术带来难度。食管癌切除术常用术式包括颈、胸、腹三切口，胸、腹二切口，左胸一切口以及微创食管切除术等，每种手术方式各有利弊，尚无确切证据表明某一种手术方式更具优势。

1 食管切除术式

1.1 Ivor-Lewis 术

Ivor-Lewis 术最早于1946 年由Lewis 报道，该术式是目前国外治疗胸下段食管癌的主要手术方式[3]。Ivor-Lewis 术的手术方法：体位先取平卧位，腹部切口切断胃左动脉及胃短动脉，将胃完全游离，将远端食管游离后，沿胃小弯远端制作管状胃，将管状胃套带送入胸腔，以便将其上提至胸腔吻合；体位更换为左侧卧位、俯卧位或左半俯卧位，游离食管，清扫胸腔淋巴结并切除肿瘤病灶，将管状胃与食管断端于胸腔内进行吻合。

1.2 Sweet 术

Sweet 术最早于1945 年由Sweet 提出并成功实施，逐渐发展为食管癌治疗的标准术式，被国内外外科医生广泛应用。Sweet 术的手术方法：体位取右侧卧位，摆好体位以后经左胸进入胸腔，进行纵隔淋巴结清扫，游离食管；切开膈肌进入腹腔，游离胃并清扫腹腔淋巴结，切断食管，将游离胃从腹腔拉至胸腔，制成管状胃，将管状胃与食管于胸腔内进行吻合，缝合膈肌[4]。Ivor-Lewis 术与Sweet 术均是在胸腔内吻合食管和胃，其优点是可降低术后吻合口瘘等的发生率；但其缺点也很明显，一旦发生吻合口瘘，患者病死率显著升高，且相较于颈部切口，食管切除范围有限。与Sweet 术相比，Ivor-Lewis术的优势在于可视化效果更好，完整的食管解剖，胸腔和腹部淋巴结，特别是位于上纵隔、腹腔干和肝总动脉周围的淋巴结清扫更加彻底。右胸入路的Ivor-Lewis 术无主动脉弓和降主动脉影响，食管的剥离以及吻合可能较Sweet 术更容易[5-6]。Xue 等[7]进行的系统回顾和汇总分析显示，与Ivor-Lewis 术相比，Sweet 术手术时间更短，2 种术式在术后住院时间、术后并发症、二次手术率以及5 年生存率等方面差异无统计学意义。马洪海等[8]研究认为，Sweet 术在失血量、手术时间方面优于Ivor-Lewis 术。

1.3 McKeown 术

McKeown 术的手术方法：体位取左侧卧位、俯卧位或左半卧位。经右胸进入胸腔，打开纵隔胸膜，暴露奇静脉并切断，游离食管全段并清扫隔上、食管旁、隆突下及双侧喉反神经淋巴结等，避免损伤双侧喉反神经、胸导管以及气管；体位取平卧位，经腹部切口游离全胃，清扫腹部淋巴结，打开膈肌脚并加宽食管裂孔；于左侧胸锁乳突肌内侧取颈部切口，暴露颈部食管并切断，远端食管环绕食管套带便于牵拉；于腹部拉出食管和胃，切除标本并制作管状胃，将管状胃固定于食管套带上，沿食管床上提至颈部与近端食管断端进行吻合[9]。

与Ivor-Lewis 术和Sweet 术相比，McKeown 术将管状胃上提于颈部，与食管吻合，使得胃食管吻合口位于颈部。一方面，可更大范围地切除食管；另一方面，一旦术后发生吻合口瘘等并发症，处理相对容易，可通过颈部切口进行引流，有效避免脓液及漏出物进入胸腔，造成心、肺并发症，有效降低发生吻合口瘘后患者的病死率。McKeown 术的缺點：手术涉及3 处切口，创伤面较大，范围较广，且中途需改变体位，增加手术时间。Van 等[10]进行的一项随机对照试验比较了食管癌切除术后患者的颈部和胸内吻合的疗效，将262 例患者随机分为胸内吻合组和颈部吻合组，颈部吻合组口漏发生率为34.1%，胸内吻合组口漏发生率为12.3%，胸内吻合组患者重症监护室住院时间、生活质量和病死率等均优于颈部吻合组。Luketich 等[11]研究表明，Ivor-Lewis 术术后吻合口瘘、胃食管反流等并发症发生率低于McKeown 术，其可能原因是Ivor-Lewis 术采用胸内吻合，管状胃张力较小，对手术操作者的要求更高。由此认为，胸内吻合是食管癌切除术后首选的吻合位置[12]。在来自14 个国家24 个中心的食管癌切除术中，超过60%的吻合口位于胸腔内[13]。从手术入路看，左胸入路切口简单，可充分暴露食管裂孔，但上纵隔淋巴结切除不足，右胸入路可通过广泛淋巴结切除，提高患者生存率[14]。

1.4 经食管裂孔切除术

1933 年，Turner 首次成功实施经食管裂孔切除术。经食管裂孔切除术的手术方法：通过腹部正中切口，将食管远端部分移走；通过颈部切口游离切开近端食管，并在肿瘤远端横切；通过颈部切口取出包含肿瘤的食管；食管切除术后2 个月后，通过前胸皮瓣构建的导管恢复胃肠道连续性，并于颈部吻合[15]。

经食管裂孔切除术是Ivor-Lewis 术和McKeown术的替代方法，可降低肺部并发症风险，降低患者发病率，改善患者临床结果。经食管裂孔切除术通过腹部和颈部切口实施，允许将胃作为通往颈部食道的导管，在颈部进行单一吻合。吻合口漏发病率远低于Ivor-Lewis 术的破坏性胸内漏，常是轻微的。Verstegen 等[16]对经食管裂孔切除术、Ivor-Lewis 术、McKeown 术进行比较，经食管裂孔切除术后吻合口瘘与临床相关低病死率相关，其再手术率与再入院率也低于另外两组。Boshier 等[17]通过荟萃分析发现，经食管裂孔切除术与经胸食管切除术的5 年总生存率差异无统计学意义。Soltani 等[18]研究显示，经食管裂孔切除术最常见的术后并发症是吞咽困难，其他并发症与经胸食管切除术比较，差异无统计学意义。De 等[19]研究认为，经食管裂孔切除术切缘阳性风险更高。

1.5 微创食管切除术

20 世纪90 年代以来，电视胸腔镜技术和腹腔镜技术逐步应用于食管癌手术治疗中。微创食管切除术于1992 年被首次提出，Cuschieri 等[20]报道了胸腔镜食管切除术。与传统手术方法相比，腔镜食管切除术具有出血少、创伤小、术后恢复快等特点，越来越受到外科医生的青睐[21]。在荷兰等国家，微创食管切除术已成为食管癌手术治疗的标准术式[15]。Biere 等[22]研究指出，与开放式食管切除术相比，微创食管切除术可降低患者术后2 周及住院期间肺部感染发生率，缩短住院时间，改善短期生活质量，且对切除标本质量无影响。Straatman 等[23]研究证明，开放式食管切除术与腔镜食管切除术的无病生存率和总3 年生存率差异无统计学意义，微创食管切除术患者术后肺部并发症的发生率、失血量、住院时间和生活质量显著改善。Ding 等[24]研究认为，微创食管切除术淋巴结清扫数量较开放式食管切除术少。Kammili 等[25]研究发现，微创食管切除术和开放式食管切除术的淋巴结清扫率相似。食管切除术的最佳淋巴结切除量仍然是国际争议问题，世界各地推荐的淋巴结切除量存在较大差异，针对淋巴结切除量较少的病例，无法确定较少的原因。Mariette 等[26]比较了开放式经胸食管切除术与腹部阶段通过腹腔镜进行、胸部阶段通过开放式方式进行的混合食管切除术，研究发现混合食管切除术术中和术后主要并发症的发生率显著降低。与混合食管切除术相比，全微创食管切除术术后肺部并发症发生率有所改善[27]。Hayami 等[28]研究证实，微创经胸食管切除术比开放式食管切除术的总体生存率更高。Van 等[29]對机器人辅助微创食管切除术和开放式经胸食管切除术进行比较，研究显示机器人辅助微创食管切除术术后肺部和心脏并发症发生率显著降低，且术后疼痛、功能恢复和生活质量得以改善。

2 食管重建方式

2.1 胃代食管

绝大多数食管癌切除术术后消化道重建使用胃来代替食管，主要分为全胃代食管和管状胃代食管。一方面，因全胃代食管中的全胃会扩张，会影响患者的呼吸功能；另一方面，患者术后反流性食管炎较严重，全胃代食管在临床上应用较少。应用最广泛的是管状胃代食管。管状胃代食管的优势：①胃是可移动器官，有着丰富的血管，可有效保证移植物的血供；②手术操作较简单，且仅进行1 次吻合。管状胃代食管的缺点主要是术后胃液反流。研究显示，随着时间的推移，反流情况有恶化的趋势，有些患者甚至会出现胃排空障碍和其他消化道症状[30]。

2.2 结肠代食管

1911 年，Kelling 对食管癌患者首次实施结肠代食管手术。结肠代食管手术的优势：①结肠具有较强的抗酸能力；②结肠血供丰富，具有完整的血管弓；③适用于先天性食管畸婴幼儿，可保证患儿术后发育正常；④确保胃的正常生理通路及功能。结肠代食管手术存在吻合口多、创伤大、手术时间较长及术后并发症（结肠坏死、吻合口瘘等）发生率较高等问题；另外结肠内腺体的分泌能力可能会导致口腔异味，且结肠代食管手术可能与误吸风险相关。结肠代食管手术适用于需较长的食管重建、胃发生病变需连同胃一并切除、胃代食管手术失败及已行胃切除手术的患者，在临床中得到广泛应用。

2.3 空肠代食管

空肠代食管术最早于1964 年由Longmire 报道[31]。空肠代食管术的优势：①空肠长度较长，截取一段空肠代替食管，不会影响空肠的吸收功能；②空肠的管径与食管较为接近，吻合后占据胸腔位置较小，有利于输送食物；③空肠相对清洁，术前不需要严格的肠道准备，且不会在术后出现口腔异味等，可提高患者术后生活质量；④空肠通常无疾病，并有固有的蠕动。但空肠代食管术也存在一些问题。一方面，空肠代替食管长度受到肠系膜弓的限制，通常只能到达胸骨角左右，且易出现空肠上提困难、张力增高，增加并发症发生的风险；如需制造足够长度的空肠导管，需牺牲几条主要的空肠动静脉[32]。另一方面，空肠的血供较为单一，易发生肠管缺血或淤血，造成肠管坏死。

3 食管重建路径

在食管癌切除术的各种术式中，管状胃的走形也有一定的区别，大致分为后纵隔路径、胸骨后路径和皮下路径。后纵隔路径与胸骨后路径长度不同，后纵隔路径至颈部距离短于胸骨后路径。与胸骨后路径相比，后纵隔路径的吻合口狭窄以及吻合口瘘的发生率较低[33]。一方面，可能是因为后纵隔路径更符合食管床的生理位置，至颈部距离最短，且与胸廓入口成角小于胸骨后路径，避免吻合后管状胃张力过大有关；另一方面，手术刺激导致术后咳嗽等症状，使得管状胃在胸骨后狭小空间受到挤压，冲击吻合口，造成胸骨后路径发生术后吻合口瘘的风险大于后纵隔路径。胸骨后路径也有其独特优势，该路径不占据胸腔内空间，降低对呼吸功能的影响，减少食管癌切除术后胃食管反流症状[34]。皮下路径在食管癌切除术初期使用广泛，因后续出现管状胃、结肠等替代食管器官，目前已很少使用。

4 食管吻合口对合方式

食管吻合口对合方式主要有端端、端侧和侧侧吻合3 种方式。端端对合所需食管及管状胃长度最小，可更大程度降低吻合口张力，但管状胃及食管的残端往往血供较差，直接吻合会增加术后吻合口瘘的风险；端侧和侧侧吻合可有效避免以上风险，有效防止术后吻合口狭窄的发生。一项回顾性研究结果显示，行食管胃端端吻合与端侧吻合术术后吻合口瘘发生率的差异无统计学意义，但端侧吻合后吻合口狭窄发生率低于端端吻合[35]。另一项前瞻性随机研究表明，端端吻合发生吻合口良性狭窄的可能性大于端侧吻合，吻合口瘘的发生率低于后者，住院时间也明显低于端侧吻合；可能是因为端侧吻合需要更长的胃管长度，缺血的近端留于原位，术后胃管残端发生渗漏，内镜检查显示胃食管吻合完整的结果支持以上推测[36]。侧侧吻合可扩大吻合口径，减少吻合口张力，对吻合口附近胃壁血供损伤较轻，保证吻合口通畅，不易发生吻合口狭窄[37]。一项随机对照研究结果得出了同样的结论，并认为发生吻合口瘘的风险不会增加[38]。侧侧吻合口结构可阻止胃内容物向食管反流，增加抗反流效果，减少术后食管胃反流的发生率。

综上，对于大多数食管癌患者来说，食管癌切除术是治疗食管癌的主要手段。食管癌切除术是高度侵袭性手术，伴有严重术后并发症。目前，食管癌切除术有多种术式，每种术式都有其独特的优点和缺点，尚无确切证据证明哪种手术方式更好。治疗食管癌的最佳手术方式可通过患者的共同发病率、肿瘤病理学和分期、肿瘤位置以及外科医生的经验综合考虑。外科医生应深入了解每种手术方式的特点，选择合适的食管重建路径。后续，外科医生需通过更长时间的术后随访，以阐明何种食管癌切除术式在肿瘤控制长期生存方面更具优势。

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（收稿日期：2022–09–24）

（修回日期：2023–02–08）