部分盲肠壁埋于皮下改良盲肠造口与回肠末端造口在低位直肠癌保肛术中的临床效果比较

王冬芽 周青 刘昱昕 黄无浪 肖仁顺

【摘要】 目的：探討部分盲肠壁埋于皮下改良盲肠造口与预防性回肠末端造口在低位直肠癌保肛术中的应用和临床意义。方法：回顾性分析2019年1月-2022年2月井冈山大学附属医院普外科收治的101例低位直肠癌患者。50例行腹腔镜直肠低位前切除术（LAR）+部分盲肠壁埋于皮下改良盲肠造口术，纳入改良组，51例行腹腔镜LAR+预防性回肠末端造口术，纳入对照组。比较两组围手术期指标、吻合口瘘发生率、造口相关并发症、造口回纳率及生活质量。结果：改良组术后开始经口进食时间、术后排气时间均较对照组短（P<0.05），其余围手术期指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；改良组造口相关并发症发生率、造口回纳率均明显低于对照组（P<0.05）；改良组术后6个月Wexner评分和生活方式、心理行为、抑郁/自我感受、窘迫尴尬评分均明显低于对照组（P<0.001）。结论：部分盲肠壁埋于皮下改良盲肠造口术的造口相关并发症发生率低，患者生活质量更高。

【关键词】 低位直肠癌 部分盲肠壁埋于皮下 改良盲肠造口术 预防性回肠末端造口 生活质量

Comparison of Clinical Effects of Partial Cecal Wall Buried in Subcutaneous Modified Cecal Stoma and Preventive Terminal Ileostomy in Anus Preservation for Low Rectal Cancer/WANG Dongya， ZHOU Qing， LIU Yuxin， HUANG Wulang， XIAO Renshun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-043

[Abstract] Objective： To investigate the application and clinical significance of partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma and preventive terminal ileostomy in anus preservation for low rectal cancer. Method： A retrospective analysis of 101 patients with low rectal cancer admitted to the General Surgery Department of Affiliated Hospital of Jinggangshan University from January 2019 to February 2022. 50 patients who received laparoscopic low anterior resection （LAR） + partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma were included in the modified group， while 51 patients who received laparoscopic LAR + preventive terminal ileostomy were included in the control group. The perioperative indicators indexes， incidence of anastomotic leakage， stoma-related complications， stoma recovery rate， and quality of life were compared between the two groups. Result： The time to start eating orally and the time to exhaust after operation in the modified group were shorter than those in the control group （P<0.05）， there were no significant differences in other perioperative indicators （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of anastomotic leakage between the two groups （P>0.05）. The incidence of stoma-related complications and stoma recovery rate in the modified group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. 6 months after operation， the Wexner score， lifestyle， psychological behavior， depression/self-feeling， and embarrassment scores in the modified group were significantly lower than those in the control group （P<0.001）. Conclusion： Partial cecal wall buried in subcutaneous modified cecal stoma has a low incidence of ostomy-related complications and higher quality of life for patients.

[Key words] Low rectal cancer Partial cecal wall buried in subcutaneous Modified cecal stoma Preventive terminal ileostomy Quality of life

First-author's address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.010

直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，长年发病率和死亡率居高不下。我国直肠癌的发病率亦在不断增加，其中低位直肠癌占其2/3左右，严重威胁到了人们的生命健康。低位直肠癌由于肿瘤下缘距离齿状线<5 cm，病灶位置深入盆腔，手术操作空间狭小导致难度加大，使得其保肛面临巨大困难[1-2]，特别是对于骨盆狭窄的男性患者更加难以实现彻底的淋巴結清扫和良好的肠吻合[3]。这使得腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）成为临床治疗低位直肠癌的传统术式，但该手术方式无法进行保肛，需行永久性结肠造口，患者术后生活质量大大降低的同时也因腹部人工肛门形成了严重的心理障碍[4-5]。随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，低位直肠癌患者不仅仅满足于肿瘤的根治，更重视术后生活质量，具有强烈的保肛愿望。

直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）被广大学者认为是目前低位保肛直肠癌根治术的首选手术方式[6]。但低位保肛术后吻合口瘘发生率较高，且当保守治疗无效时往往仍需再次在全身麻醉下行手术开放造口[7]。目前较多的研究证实预防性造口（回肠造口或结肠造口）可通过近端粪便转流使远端吻合口处于相对清洁的状态、降低肠管压力来减少吻合口瘘的发生[8]。但由于预防性回肠末端造口术后患者有3～6个月的造口状态，造口的护理增加了患者心理负担，而且还要二次手术行造口回纳，增加了患者的住院时间及住院费用。栾学荣等[9]在2017年首次报道了部分盲肠壁埋于皮下的改良盲肠造口术，但对于改良盲肠造口是否有更好的临床优势、患者术后的生活质量是否得到提高，至今鲜有报道。本研究采用Wexner评分和大便失禁患者生活质量量表评分对比了改良盲肠造口与预防性回肠末端造口患者术后生活质量的差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2022年2月井冈山大学附属医院普外科收治的101例行手术的低位直肠癌患者。纳入标准：（1）年龄18～

80岁；（2）体力状况ECOG评分0、1分；（3）经肠镜及病理活检证实为直肠癌，或术中怀疑直肠癌，术后病理证实为直肠癌；（4）肿块下缘距肛缘距离<5 cm，但剩余直肠≥2 cm；（5）至少存在一项吻合口瘘的高危因素：营养不良、术前长疗程放化疗、术前肠道准备差、未进行肠道准备的急诊手术、术中吻合口处血液供应差等；（6）接受腹腔镜LAR术治疗。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍；（2）腹膜、肝脏、肺部、盆腔脏器、胰腺、脾脏等出现广泛或/和远处转移；（3）妊娠期或哺乳期妇女。根据采用的造口术的不同分为改良组（n=50）和对照组（n=51）。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 改良组 部分盲肠壁埋于皮下改良盲肠造口术。遵循直肠癌直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则行腹腔镜下根治性直肠癌切除+淋巴结清扫后行肠肠吻合，继续在腹腔镜下游离盲肠、回盲部及部分升结肠；于右下腹麦氏点做4～5 cm横形切口，肥胖患者尽量切除切口周围3 cm的皮下脂肪（图1A）；横行切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹膜，约4 cm，3-0抗菌微乔可吸收线连续缝合腹膜和腹外斜肌腱膜（图1B）；然后游离盲肠，提出阑尾、切除阑尾，自皮肤切口处拖出约4 cm×3 cm的横椭圆形盲肠壁，可吸收线间断缝合固定于皮下（图1C、D）；最后间断缝合皮肤（图1E、F）。

1.2.2 对照组 预防性回肠末端造口术。同样遵循直肠癌TME原则行腹腔镜下根治性直肠癌切除+淋巴结清扫后行肠肠吻合。右下腹戳卡切口扩大约2.5 cm，距回盲部25～30 cm处拉出回肠与腹膜固定4针，关闭缝合造口远端回肠，然后造口回肠与腹直肌前鞘固定４针，再纵行切开回肠2.5 cm，将造口与皮肤固定４针，贴上造口袋。

1.2.3 术后随访 术后6个月内每个月门诊随访1次，之后每3个月随访1次，共随访2年。随访方式包括门诊随访、电话随访等。随访内容为体格检查、造口相关并发症（造口出血、造口坏死、皮肤黏膜分离、造口感染、造口脱垂、造口回缩、造口狭窄、造口旁疝、造口黏膜肉芽肿）。

1.3 观察指标及判定标准 （1）记录两组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间等。（2）记录术后3个月内的吻合口瘘发生率、造口相关并发症发生情况，并记录两组需二次手术进行造口回纳的例数。（3）术后6个月，生活质量采用Wexner评分和大便失禁患者生活质量量表评估。前者从固体、液体、气体、卫生垫、生活方式改变方面进行评价，从不为0分，很少为1分，有时为2分，经常为3分，总是为4分，总分0分为正常，20分为完全失禁，分数越低，说明肛门控便能力越好，生活质量更高[10]；后者包括生活方式、心理行为、抑郁/自我感受、窘迫尴尬，每项1～5分评价，分数从低到高表示从理想生活状况到最差生活状况[11]。由患者术后6个月门诊随访时现场填写。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件做统计分析。计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用四格表字2检验，当样本理论频数<5时，采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期指标比较 改良组术后开始经口进食时间、术后排气时间均较对照组短（P<0.05），其余围手术期指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组Wexner评分和大便失禁患者生活质量量表比较 改良组术后6个月Wexner评分和生活方式、心理行为、抑郁/自我感受、窘迫尴尬评分均明显低于对照组（P<0.001），见表3。

2.4 两组吻合口瘘、造口相关并发症、造口回纳情况比较 两组吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；改良组造口相关并发症发生率、造口回纳率均明显低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

吻合口瘘是LAR后最严重的并发症之一，亦是术后患者死亡的主要原因，其发生率为3.5%～10%，通常发生在术后4～9 d[12-13]。吻合口瘘的发生将增加二次手术率、延长住院时间，甚至导致局部复发和围手术期死亡，同样也会影响患者出院后的生活质量[14-16]。同时，腹部人工肛门散发出的粪臭味给患者带来了一定的心理压力，他们会感觉自我形象受损，产生自我怀疑和焦躁不安的情绪，从而不愿意或减少社交，降低患者的生活质量和生活积极性。因此，如何有效减少吻合口瘘的发生，是LAR中需要重点关注的问题。

本研究分析并比较了两组患者的临床资料。两组在吻合口瘘发生率上没有统计学差异，表明无论是改良组还是对照组在控制肠肠吻合口瘘发生上的效果是相当的。改良组发生造口相关并发症仅1例，明显低于对照组的8例，表明改良组在减少造口相关并发症上具有明显的优势，可能是回肠造口排泄物大部分为小肠液及稀便，呈弱碱性，具有一定的腐蚀性，与造口周围皮肤持续接触易导致接触性皮炎、糜烂、红斑等[8]。预防性回肠末端造口的患者还要面临造口还纳术，增加了手术并发症的发生率、住院时间及手术费用。无论是经济上，还是心理上，患者都将承受更大的压力。本研究所采用的部分盲肠壁埋于皮下的改良盲肠造口术与传统的预防性回肠末端造口术不同的是，只有当出现吻合口瘘且无法保守治疗时才在局部麻醉下拆除右下腹切口缝合线，开放盲肠造口，起到粪便和消化液的转流作用，防止因大便和消化液通过吻合口瘘导致腹腔感染、甚至感染性休克。这有利于促进术后胃肠功能恢复，也有助于促进吻合口瘘的愈合，降低因吻合口瘘导致的残疾与死亡。如未出现吻合口瘘则无需开放造口，患者无需再行二次手术回纳造口。

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，日益要求手术根治性与排便功能及生活质量并举。现代肿瘤学科已达成共识：癌症患者生活质量（身体和心理）比生存率、病死率更能准确反映患者的治疗效果和康复状况。生活质量这一术语最早在20世纪30年代被美国学者作为一个社会学指标使用。尽管对生活质量的构成尚未形成共识，但是以下内容比较公认：生活质量是一个多维的概念，包括身体机能、心理功能、社会功能等，生活质量是主观的评价指标（主观体验），应由被测者自己评定[17]。随着社会经济的不断发展，医学领域也逐步开展了与健康相关的生活质量研究[18-19]。生活质量要求不断提高亦推动了手术方式的转换（如开腹手术转为腹腔镜手术）。

Wexner评分和大便失禁患者生活质量量表在国内外已被广泛用于评价直肠癌患者的生活质量。因此，为了更好地分析两组患者术后对自身排便的满意程度及对生活的影响，本研究采用Wexner评分及大便失禁患者生活质量量表将两组患者的反馈结果进行定量评分分析。本次研究发现，患者术后出现了大便不规律、次数增多、大便无法控制等情况，严重的患者一天需要更换数次造口袋，导致皮肤损伤、感染、疼痛，甚至因大便不受控制而不愿交际。改良组术后6个月Wexner评分明显低于对照组，生活方式、心理行为、抑郁/自我感受和窘迫尴尬均明显低于对照组（P<0.001），这表明改良组术后排便控便能力比对照组表现更好，造口对生活的影响更小，造口接受度也更高。可能是因为，虽然预防性回肠末端造口只是暂时性的，但仍然有很多患者难以接受身体形象改变这一事实，形成自卑心理，认为自己是一名残疾人。同时，害怕遭到他人的歧视，往往会出现情绪上的变化，易怒易激动，不敢也不愿意与他人交往，久而久之导致患者沉默寡言，造成社会功能低效。

综上所述，改良盲肠造口术可减少造口相关并发症发生，避免二次手术回纳造口，而且能够明显改善低位直肠癌术后患者的生活质量，为改良盲肠造口术在低位直肠癌保肛手术中作为新术式的临床应用提供了实践依据。

参考文献

[1] TEI M，OTSUKA M，SUZUKI Y，et al.Safety and feasibility of single-port laparoscopic low anterior resection for upper rectal cancer[J].Am J Surg，2018，216（6）：1101-1106.

[2]周彤，李利發.低位直肠癌保肛手术的研究现状和展望[J].中国普外基础与临床杂志，2019，26（2）：236-240.

[3] AYTAC E，LAVERY I C， KALADY M F，et al.Impact of obesity on operation performed， complications， and long-term outcomes in terms of restoration of intestinal continuity for patients with mid and low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2013，56（6）：689-697.

[4] LEE J L，LIM S B，YU C，et al.Local excision in mid-to-low rectal cancer patients who revealed clinically total or near-total regression after preoperative chemoradiotherapy： a proposed trial[J].BMC Cancer，2019，19（1）：404.

[5] PARC Y，RUPPERT R，FUERST A，et al.Better function with a colonic J-pouch or a side-to-end anastomosis？ A randomized controlled trial to compare the complications， functional outcome， and quality of life in patients with low rectal cancer after a J-pouch or a side-to-end anastomosis[J].Ann Surg，2019，269（5）：815-826.

[6] RULLIERE E，DENOST V，VENDRELY Q，et al.Low rectal cancer： classification and standardization of surgery[J].Dis Colon Rectum，2013，56（5）：560-570.

[7]李世邦，刘牧林，孔令尚，等.我国直肠癌前切除术后发生吻合口瘘危险因素的Meta分析[J/OL].中华普通外科学文献：电子版，2013，7（3）：222-230.https：//xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show？paperid=2bf5c65a21ad3f32b5a2fe8a47ec7be6&site=xueshu_se&hitarticle=1.

[8] AKASU T，TAKAWA M，YAMAMOTO S，et al.Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J].J Gastrointest Surg，2010，14（1）：104-111.

[9]栾学荣，杜新明，谢红强，等.部分盲肠壁埋于皮下的改良盲肠造口在低位直肠癌保中的应用[J/OL].中华普通外科学文献：电子版，2017，11（6）：399-401.https：//xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show？paperid=d5c4c8328da7c16867c75b971ea0f994&site=xueshu_se&hitarticle=1.

[10]彭晓飞.高位肛瘘患者不同时间挂线对于肛门功能、Wexner评分和疗效的观察[J].微创医学，2016，11（5）：795-796.

[11] OGATA H，MIMURA T，HANAZAKI K.Validation study of the Japanese version of the faecal incontinence quality of life scale[J].Colorectal Dis，2012，14（2）：194-199.

[12] KONANZ J，HERRLE F，WEISS C，et al.Quality of life of patients after low anterior， intersphincteric， and abdominoperineal resection for rectal cancer—a matched-pair analysis[J].Int J Colorectal Dis，2013，28（5）：679-688.

[13] RYU Y，AKAGI Y，YAGI M，et al.Fecoflowmetric analysis of anorectal motor function in postoperative anal-preserving surgery patients with low rectal cancer comparison with the wexner score and anorectal manometry[J].International Surgery，2015，100（1）：29-37.

[14] PHITAYAKORN R，CELANEY P D，REYNOLDS H L，et al.

Standardized algorithms for management of anastomotic leaks and related abdominal and pelvic abscesses after colorectal surgery[J].World J Surg，2008，32（6）：1147-1156.

[15]李国东，董新舒，刘明.直肠癌外科治疗进展[J].中华肿瘤防治杂志，2015，22（5）：402-406.

[16] KUBE R，MROCZKOWSKI P，GRANOWSKI D，et al.

Anastomotic leakage after colon cancer surgery： a predictor of significant morbidity and hospital mortality， and diminished tumour-free survival[J].Eur J Surg Oncol，2010，36（2）：120-124.

[17] LIAO C，QIN Y.Factors associated with stoma quality of life among stoma patients[J].Int J Nurs Sci，2014，1（2）：196-201.

[18]喬洁.癌症患者生活质量的研究进展[J].上海护理，2007，7（3）：59-61.

[19]牟倩倩，李林娟，叶显辉.结直肠癌永久性造口患者心理痛苦现状及影响因素分析[J].四川医学，2018，39（11）：21-26.

（收稿日期：2022-09-16） （本文编辑：陈韵）