小剂量促红细胞生成素联合基础疗法对AMI 患者心肌损伤、氧化应激机制的影响

秦永根 蔡立刚 董佳丽 贾瑞秀

[摘要] 目的 探讨小剂量促红细胞生成素治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的效果及其作用机制。方法 选取杭州市第九人民医院心血管内科收治的116 例AMI 患者，依据治疗方式的不同分为试验组和对照组，每组各58 例，对照组接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）手术及相关基础治疗措施的为对照组，试验组在此基础上同时给予小剂量促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）治疗，对比两组患者PCI 术后心肌灌注（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级、PCI 术后即刻与术后不同时间肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、乳酸脫氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清内皮细胞微粒（endothelial microparticle，EMPs）、基质金属蛋白酶-9（matrixmetalloproteinase-9，MMP-9）、内皮素（endothelin-1，ET-1）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮（nitric oxide，NO），术后12 个月比较两组患者的不良心血管事件的发生率。结果 试验组和对照组PCI 术后的TIMI 分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后即刻，试验组和对照组的CK、CK-MB、LDH、AST 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后48h，试验组的CK、CK-MB、LDH、AST 均低于对照组（P<0.05）；术后即刻，试验组和对照组的EMPs、MMP-9、ET-1、SOD、MDA、NO 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3d，试验组的EMPs、ET-1 均低于对照组（P<0.05），SOD 水平高于对照组（P<0.05）；术后12 个月，试验组的不良心血管事件发生率8.62%低于对照组的22.41%（P<0.05）。结论 EPO 联合基础疗法治疗AMI 患者有利于减轻心肌损伤、减轻氧化应激对心肌造成的损伤，降低不良心血管事件的发生率。

[关键词] 促红细胞生成素；急性心肌梗死；心肌损伤；经皮冠状动脉介入手术

[中图分类号] R541   [文献标识码] A  [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.022

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠状动脉血流中断导致的心肌缺血坏死[1]。研究表明[2-3]，血管内皮损伤、氧化应激和血小板活化以多种方式参与AMI 的发生。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是该病首选的治疗方法，它可以实现缺血心肌的早期再灌注，是治疗AMI 的有效手段，但是一些患者在PCI 治疗期间伴有血管内皮损伤、斑块脱落，易导致PCI 术后无回流或再狭窄[4]。曲美他嗪可改善心肌能量代谢，对心肌起保护作用，且不影响心脏血液动力学参数，是AMI 患者首选治疗药物。然而，其引起的不良反应逐渐限制了其应用[5]。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种糖蛋白类激素，主要在肾脏分泌，其能促进红细胞增殖和分化，并维持红细胞的血液数量[6]。有研究对AMI 患者PCI 术后予6000IU 的EPO 治疗，发现其可以改善患者的左心功能、减少心肌梗死面积等[7]。对于AMI 患者，EPO是否可以显著改善心肌功能尚存在争议。本研究旨在探讨小剂量EPO联合基础疗法对AMI患者的作用机制，旨在为AMI 的临床治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性随机选取杭州市第九人民医院2019 年2月至2022年5 月心血管内科收治的116例AMI患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各58例。纳入标准：①AMI 患者的诊断标准参考《2019年急性心肌梗死诊断和治疗指南》[8]中的标准，均属于急性ST 段抬高型心肌梗死；②患者具有典型的胸痛发作，时间超过30min，含服硝酸甘油不能缓解；③患者入院后经心电图检查确诊，肢体导联ST 段抬高幅度≥0.1mV，胸前导联ST 段抬高幅度≥0.2mV，起病至入院治疗时间<12h；④本研究获得患者家属的知情同意。排除标准：①恶性肿瘤患者；②肺源性心脏病；③伴有严重的肝肾功能障碍、全身感染性疾病；④先心病、新瓣膜疾病；⑤近6 个月内具有脑血管病史；⑥对本研究应用药物具有严重的过敏反应。试验组患者年龄47～75 岁，平均（61.0±7.3）岁；其中男31 例、女27 例；对照组患者年龄45～75岁，平均（62.4±8.1）岁；其中男36 例、女22 例，两组患者的年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，两组患者的基线资料比较见表1。本研究已通过杭州市第九人民医院伦理委员会审批（伦理审批号：2022-038）。

1.2 方法

1.2.1 PCI 治疗方法 应用SIEMENSANGIOSTAR数字减影血管造影系统（德国），用Seldinger 方法从桡动脉途径进行冠状动脉造影，造影剂使用非离子性ULTRAVIST，结合心电图心肌梗死部位确定梗死相关血管，行球囊扩张后在梗死相关血管上展开，然后放置支架。

1.2.2 药物治疗 PCI 术前予对照组阿司匹林300mg/d，口服1 个月后改用维持剂量100mg/d。同时服用氯吡格雷75mg/d 至少1 年。根据情况服用其他降脂药，血管紧张素转换酶抑制剂，β 受体阻滞剂和其他二级预防药物。实验组在对照组的基础上给予小剂量EPO 治疗，术后1、3、5d 将3000IU 溶于50ml0.9%NaCl 溶液中静滴，其他基本治疗保持不变。

1.2.3 观察指标及检测方法 比较两组患者PCI 术后心肌灌注血流分级（thrombolysis in myocardialinfarction，TIMI），TIMI 分级分为0 级：病变血管完全闭塞，无对比剂通过；1 级：少量血流通过病变血管，速度较慢；2 级：血流可以较慢的速度充盈病变冠脉的远端，但速度很慢；3 级：病变冠脉完全再管注，3 个心动周期内对比剂完全充盈或排空）、PCI术后即刻及术后不同时间的肌酸激酶（creatinekinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清内皮细胞微粒（endothelial microparticle，EMPs）、基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、内皮素（endothelin-1，ET-1）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、术后12 个月两组不良心血管事件的发生率。采集所有受试者治疗前与治疗后静脉血液标本5ml，离心5000 转/min，10min 后留取血清。采用酶联免疫吸附法检测血清CK、CK-MB、LDH 和MMP-9水平，试剂盒购自美国Beckman Coulter 公司；ELx800 型光吸收酶标仪购自美国Biotek 公司。使用日立7600 全自动生化分析仪检测清AST 水平。使用硫代巴比妥酸比色法进行测定MDA，采用黄嘌呤氧化酶法检测SOD 水平；采用放射免疫分析法检测ET-1，使用化学比色法检测NO。EMPs 检测：采集患者静脉血4ml，置于真空的枸杞酸盐抗凝管中，以160g 离心10min，分离富含血小板的血浆，以1500g离心5min 分离缺乏血小板的血浆。取50μl 缺乏血小板血浆向其加入抗CD31-藻红蛋白0.5μg、PE 标记的小鼠IgG，FITC 标记的小鼠IgG（美国BD 公司）。室温下孵育30min 后，添加缓冲液，采用流式细胞仪检测EMPs 水平。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x s ）表示，计数资料以例数（百分率）[n（%）]比较，采用χ2 检验或秩和检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI 术后TIMI 分级比较

试验组和对照组PCI 术后的TIMI 分级比较，差异无统计学意义（Z=-0.996，P>0.05），见表2。

2.2 两组患者血清心肌酶学指标比较

术后即刻，试验组和对照组的CK、CK-MB、LDH、AST 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后48h，试验组的CK、CK-MB、LDH、AST 均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者内皮功能损伤及氧化应激指标比较

术后即刻，试验组和对照组的EMPs、MMP-9、ET-1、SOD、MDA、NO 水平，差异无统计学意义（P>0.05）；术后48h，试验组的EMPs、ET-1 均低于对照组（P<0.05），SOD 水平高于对照组（P<0.05），见表4。

2.4 两组患者PCI 术后12 个月的不良血管事件发生率比较

术后12 个月，试验组的不良心血管事件发生率8.62%低于对照组的22.41%（χ2=4.309，P<0.05），见表5。

3 讨论

PCI 是AMI 临床治疗的首选，治疗效果广受认可。PCI 手术刺激以及外来物置入可能导致斑块脱落，造成血栓形成，增加术后心血管事件的发生率。研究表明[9-10]，PCI 术后给予EPO 可减少梗死面积30%，改善左室功能，PCI 术前对梗死面积的减少不明显，此外，EPO 对改善心肌缺血具有重要作用。PCI 术后出现内皮功能损伤可导致一系列心血管事件，NO、ET-1 水平变化与血管内皮功能存在联系[11]。氧化应激反应在维持血管内皮功能方面发挥重要作用[12]。SOD 有清除氧自由基的作用，能降低氧化应激的程度，对心肌细胞起到一定程度的保护作用。MDA 水平可間接反映氧自由基代谢程度，与氧自由基的侵害程度相关[12-13]。EMPs 可反映血管内皮细胞的功能，与心脏疾病的发生相关。MMP-9 主要参与体内细胞外基质的降解，重塑和炎症反应，能够影响冠心病斑块的稳定性[14]。AMI 的发生可加剧机体缺血和缺氧状态，使机体释放大量EMP，而EMPs 又会作用于内皮细胞，加速内皮细胞损伤[15]。

本研究结果表明，试验组患者术后EMPs、MMP-9、ET-1、SOD、MDA 和NO 水平和对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3d，试验组的EMPs 和ET-1 明显低于对照组，SOD 水平升高，考虑可能是EPO 动员内皮祖细胞，从而促进增强缺血性心肌的血管生成，加速了梗死心肌的内皮修复和再生。EPO 及其受体作用于抗凋亡信号通路，抑制其活性，减轻机体损伤。EPO 可以通过抑制下游通路的激活，抑制ET-1 的释放，增加NO 的释放来修复血管功能，对维持心肌细胞功能起作用。EPO通过作用于AMPK 途径，上调抗氧化酶的表达并增强其活性，下调氧自由基的产生，改善机体抗氧化系统的功能，减少炎症因子的产生。EPO 还可以上调细胞中的内皮一氧化氮合酶，有效修复内皮细胞，减少内皮细胞损伤。而EMP 可影响内皮一氧化氮合酶的产生并损害内皮骨架蛋白。基于常规药物治疗，EPO 可以进一步抑制内皮细胞的炎症反应，减少自由基的生成，降低氧化应激，进而减少梗死面积，有利于促进内皮修复和梗死心肌的再生[16]。

当心肌损伤发生时，心肌细胞中的大量CK 和CK-MB 进入到血液中，在许多组织中均存在LDH，尤其是心、骨骼肌和肾脏，其水平常用作心肌疾病的判断指标[17]。AST 主要分布在肝脏、心脏和骨骼肌中，可催化氨基转移相关反应，其活性是肝细胞和心肌损伤的指标[18]。本研究结果表明，试验组患者术后48h CK、CK-MB、LDH 和AST 明显低于对照组，以上可用于评价心肌的收缩功能，反映心肌受损程度。本研究发现，EPO 联合基础治疗可显著改善患者的心功能，其基础治疗改善了心肌的微循环灌注和血流量，从而有效地保护了受损的心肌细胞并实现有效的心肌保护。在基础治疗治疗的基础上，EPO 具有抗氧化和血管再生的作用，并对心肌的内皮修复和再生起到促进作用。术

后12 个月，试验组患者术后的不良反应显著少于对照组，说明EPO 通过与其受体作用后，激活抗凋亡途径，减少心肌细胞的凋亡过程，修复缺血缺氧的心肌细胞，减少心肌梗死面积，缓解左心室重构，改善患者预后。

本研究在检测心功能指标的基础上还对反映内皮功能指标以及氧化应激指标进行检测，发现EPO联合曲美他嗪可以通过抑制内皮细胞炎症反应，改善内皮细胞功能，增强斑块稳定性，最终对心肌细胞也起到保护作用。

综上所述，EPO 联合基础治疗AMI 患者有利于减轻心肌损伤、减轻氧化应激对心肌造成的损伤，降低不良心血管事件的发生率。

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（收稿日期：2022–08–20）

（修回日期：2022–12–28）