优化麻醉策略对乳腺癌患者围术期全身免疫炎症指数的影响

付辉凡 彭娇梅 江建庭 罗振中 周斌

[摘要] 目的 评价围术期优化麻醉策略对乳腺癌患者术后全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）的影响。方法 选择拟全身麻醉下行单侧乳腺癌改良根治术的女性患者60 例，采用随机数字表法分为优化麻醉组（P 组）和常规全麻组（R 组），每组30 例。P 组患者进行优化麻醉管理，R 组则采用传统的经验式麻醉管理。记录术中瑞芬太尼和丙泊酚用量及术后48h 鎮痛泵有效按压次数；测量术前（T0）、术后1h、24h、48h（T1-3）时静脉血白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4）及干扰素-γ（interferon-γ，INF-γ）浓度；计算T0-3 时SII，随访术后1 年内乳腺癌复发情况。结果与R 组比较，P 组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量减少及镇痛泵按压次数减少，P 组在T1、T2、T3 时点INF-γ 及INF-γ/IL-4比值升高，SII 下降（P<0.05）；与T0 比较，R 组及P 组在T1、T2 及T3 时点INF-γ 浓度及INF-γ/IL-4 下降，SII 升高（P<0.05）；两组1 年内肿瘤分别复发7 例及5 例。结论 优化麻醉策略可减少乳腺癌患者围术期SII 变化程度，减轻免疫功能抑制程度。

[关键词] 优化麻醉策略；乳腺癌；围术期；全身免疫炎症指数

[中图分类号] R614   [文献标识码] A   [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.002

目前手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法，尽管手术治疗可切除大多数肿瘤组织，但癌细胞仍可能扩散至淋巴及血液系统，导致肿瘤复发。大量研究证实，手术相关的应激反应、部分麻醉药和阿片类镇痛药对机体围术期免疫功能有抑制作用，可通过直接或间接的方式影响患者的抗肿瘤免疫反应[1-2]。近年来，为促进手术患者康复、改善远期预后越来越提倡围术期精准医疗[3]。通过优化围术期麻醉策略，增强围术期免疫功能的保护具有重要临床意义。全身免疫炎症指数（systemic immune-inflammationindex，SII）是一项新定义的指标，其包含的淋巴细胞、中性粒细胞以及血小板均与肿瘤的发生、发展密切相关，可反映机体的炎症和免疫之间的平衡，与传统的炎症因子及免疫细胞功能监测相比，其数值通过血常规就可以获得，具有简单、廉价及客观等优点[4-5]。而SII 在围手术期的变化相关报道较少，本研究拟优化围术期麻醉管理，评价其对乳腺癌患者围术期SII 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择全身麻醉下行单侧乳腺癌改良根治术的女性患者60 例（术前病理提示浸润性导管癌），年龄30～70 岁，体质量指数（body mass index，BMI）18～25kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society ofAnesthesiology，ASA）分级Ι～Ⅱ级。排除标准：①穿刺部位感染；②严重药物过敏史；③长期服用镇痛药物者；④凝血功能障碍；④精神和神经系统疾病者；⑤术后发生感染及二次手术者。全部患者采用随机数字表法分为优化麻醉组（P 组）和常规全身麻醉组（R 组），每组各30 例，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过南昌市第三医院伦理委员会批准[伦理审批号：L-KY-2022016]，入选患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

优化麻醉组（P 组）：入手术室半小时前口服咪达唑仑（批准文号：国药准字H19990027，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：1ml：5mg）0.1mg/kg，入室后10min 内静脉泵注右美托咪定（批准文号：国药准字H20183219，生产单位：扬子江药业集团有限公司，规格：2ml：0.2mg）1μg/kg，由同一名麻醉医师行超声引导下胸壁神经阻滞：在前锯肌和胸小肌筋膜间注入0.375%罗哌卡因（进口药品注册标准：JX20110023，生产单位：AstraZenecaAB，规格：10ml：100mg）15ml，胸大肌和胸小肌筋膜间再注0.375%罗哌卡因10ml。确认阻滞平面后行全身麻醉诱导：地塞米松（批准文号：国药准字H20051748，生产单位：马鞍山丰原制药有限公司，规格：5mg/支）0.2mg/kg+依托咪酯（批准文号：国药准字H20020511，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：1ml：50μg）0.3mg/kg+舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054171，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：10ml：20mg）0.2～0.4μg/kg+ 顺式阿曲库铵（ 批准文号： 国药准字H20060869，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10mg/瓶）0.2mg/kg，麻醉维持采用右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注，术中根据脑电双频指数（bispectral index，BIS）值（40～60）调整丙泊酚和瑞芬太尼用量，术中监测肌松及膀胱温度，切皮前及手术结束前分别予氟比洛芬酯（批准文号：国药准字H20041508，生产单位：北京泰德制药股份有限公司，规格：5ml：50mg）50mg 静滴，术毕采用静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司琼（批准文号：国药准字H10970065，生产单位：齐鲁制药有限公司，规格：2ml：4mg）12mg。返回病房后行非药物方法干预，包括局部理疗及心理护理等。常规麻醉组（R 组）：患者入室常规麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg＋舒芬太尼0.2～0.4μg/kg＋顺式阿曲库铵0.2mg/kg，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵，术中根据血压及心率变化及经验调整剂量，手术结束前予以舒芬太尼10μg 并行PCIA，选用配方相同。

1.3 观察指标

记录术中瑞芬太尼和丙泊酚的用量、术后48h镇痛泵有效按压次数及住院总费用；测量术前（T0）、术后1h、24h、48h（T1-3）时静脉血白细胞介素（interleukin-4，IL）-4 及干扰素-γ（interferon-γ，INF-γ）浓度，并计算INF-γ/IL-4 比值；计算T0-3时SII 由（N×P）/L 计算得到（N、P 和L 分别代表中性粒细胞计数、血小板计数和淋巴细胞计数）。随访术后1 年内乳腺癌复发情况，根据手术时间分别在术后3 个月、6 个月及12 个月进行复查。一旦术后检查提示复发，立即行CT 或MRI 影像学检查，记录术后嗜睡、恶心呕吐、穿刺等不良反应发生情况。

1.4 统计学办法

采用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行处理分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x s ）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和术中、术后情况比较

本研究共纳入术前行穿刺活检患者60 例，两组患者年龄、BMI、ASA 分级、手术部位、手术时间及失血量差异无统计学意义，P 组住院总费用稍增高及住院天数稍短，但差异无统计学意义（P>0.05）。与R 组比较，P 组术中瑞芬太尼和丙泊酚用量及术后PCIA 自控次数明显减少（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者不同时点IL-4、INF-γ 及INF-γ/IL-4比值比较

与R 组比较，P 组在T1、T2、T3 时点INF-γ 浓度及INF-γ/IL-4 比值升高（P<0.05）；与T0 比较，R 组及P 组在T1、T2 及T3 时点INF-γ 浓度及INF-γ/IL-4 下降（P<0.05）；两组各时点IL-4 比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者不同时点SII 比较

与R 组比较，P 组在T1、T2、T3 时点SII 下降，与T0 比较，R 组及P 组在T1、T2 及T3 时点SII 升高（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者不良反应及术后1 年内肿瘤复发率比较

两组均无嗜睡、感染、气胸、血肿等并发症，R组及P 组1 年内肿瘤分别复发7 例及5 例。

3 讨论

数据表明，乳腺癌的发病率在全世界范围内呈现逐年上升的趋势，现已成为女性发病率最高的肿瘤[6]。目前手术治疗仍然是乳腺癌的主要治疗方法。手术方式不断朝微创、精准方向快速发展，但手术创伤引起的应激反应及部分麻醉药仍会在围手术期对机体免疫功能造成抑制作用，进而让肿瘤患者本已受到抑制的抗肿瘤免疫功能“消极怠工”，增加术后复发转移的风险[7-8]。此外，手术创伤引起的炎症反应可促进癌症的侵袭和转移，其与癌症的发生、发展密切相关[9]。因此，本研究通过优化围术期麻醉管理，观察其对围术期免疫功能及SII 的影响。

免疫功能与肿瘤的发生、发展关系密切。Th 是T 细胞辅助细胞，可分泌细胞因子从而介导机体的免疫平衡。Th1 介导细胞免疫方向，而Th2 介导体液免疫方向，此外，IL-4 对Th0 细胞分化为Th1 和Th2起关键性调控作用。通常认为Th1 /Th2 在体内处于动态平衡，目前多以INF-γ/IL-4 来反映Th1/Th2，Th2具有抑制机体的抗肿瘤免疫，而Th1 具有抗肿瘤作用[10]。因此，本研究选择INF-γ 和IL-4 浓度及其比值作为监测指标。本研究结果显示，两组患者术后INF-γ 及INF-γ/IL-4 比值下降，但与R 组比较，P 组在术后不同时点INF-γ 浓度及INF-γ/IL-4 比值升高，提示优化麻醉策略可以减轻围术期免疫功能的抑制程度，可能与优化麻醉策略包含术前抗焦虑、少量单剂量糖皮质激素、精准给药、多模式镇痛及非药物干预等减少了静脉麻醉药物用量及减轻应激反应有关。研究顯示，围术期给予少量糖皮质激素可提高机体的手术应激耐受能力及增强抗炎能力，且不影响机体免疫功能[11]。此外，还有研究表明，术前焦虑可增加麻醉及镇痛药物用量并加重术后疼痛，进而影响患者免疫功能，全麻患者术前口服咪达唑仑具有显著的抗焦虑作用，同时咪达唑仑联合右美托咪定可增强镇静及术后镇痛效果[12]。

本研究前期结果显示，优化的精准麻醉策略可有效减轻机体应激反应及炎症[13]。而炎症在肿瘤的发病机制中起重要作用。大量研究显示，各种血细胞之间的比值可作为反映全身炎症状态的指标，通过3 种类型血细胞数量计算得到的SII 更能均衡反映机体炎症状态，其数值变化可预测多种肿瘤的化疗效果及预后[14-15]。此外，通过血常规检查即可获得SII，具有简单及成本低廉等优点，因此本研究选择SII 作为检测指标。本研究结果显示，两组患者在术后各时点SII 升高，但与R 组比较，P 组在术后各时点SII 下降，提示优化麻醉策略可以改善机体围术期炎症反应，进而可能改善肿瘤患者的远期预后。

综上所述，优化麻醉策略可减少乳腺癌患者围术期SII 变化程度，减轻围术期免疫功能抑制程度。

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（收稿日期：2022–10–01）

（修回日期：2022–11–09）