以高危风险指标评估为导向的分层护理在老年髋关节置换术患者中的应用

刘小曼,李文舒,孙蓉蓉

(阜宁县人民医院 江苏阜宁 224400)

老年患者受体内钙质大量流失及自身机能退化等因素影响,骨折发生风险较高,其中以髋部骨折最常见,临床多采用半髋置换术或全髋置换术治疗[1]。髋关节置换术即使用人工髋关节假体置换病变髋关节,以改善矫正髋关节功能、畸形,达到缓解疼痛、提高生活质量的目的[2]。髋关节置换术耗时通常较长,加上老年患者对手术、麻醉的耐受较差,心理、生理应激反应较明显,促进其释放内源性递质及内活性物质,导致免疫代谢等生理功能紊乱。因此,科学合理的干预措施在老年髋关节置换术中的应用尤为重要。以高危风险指标评估为导向的分层护理是将风险评估与分层护理的优势相结合,根据患者功能状态及生理状态按需给予分层针对性护理,提升护理质量[3]。基于此,本研究以老年髋关节置换术患者为对象实施以高危风险指标评估为导向的分层护理,探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2022年1月31日行髋关节置换术的78例老年患者作为研究对象。纳入标准:①年龄≥60岁;②符合中华医学会对髋部骨折的诊断标准且经X线、CT等影像学检查确诊[4];③具备髋关节置换术手术指征;④单侧患病且初次接受治疗。排除标准:①既往有下肢手术史者;②存在手术禁忌证者;③凝血功能异常或既往深静脉血栓形成史者;④合并意识、精神障碍无法配合研究者。随机分为对照组和观察组各39例。对照组男19例、女20例,年龄60～78(67.25±4.50)岁;手术类型:半髋置换术16例,全髋置换术23例。对照组男21例、女18例,年龄61～75(67.73±4.26)岁;手术类型:半髋置换术17例,全髋置换术22例。两组性别、年龄、手术类型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者常规髋关节置换术护理干预。完善术前禁饮食与体格检查;密切观察患者各项生命体征;术后24 h内指导患者绝对卧床休息,术后24 h拔除导尿管,术后25～72 h可根据身体状况进行早期肢体训练(屈髋等),将床头抬高30°;完善术后心理疏导、健康教育及肢体康复指导;患者出院3个月内,每个月进行1次视频访视;3个月后每个月进行1次电话随访,根据患者恢复情况给予常规延续性护理。

1.2.2 观察组 给予以高危风险指标评估为导向的分层护理。①成立髋关节置换术高危风险评估小组:结合患者基本资料、病史、生命体征、实验室检查、影像学资料等量化患者风险。根据结果分为高风险(1级80～100分)、中风险(2级60～79分)、低风险(3级0～59分)3个等级,并根据风险等级给予分层护理对策。②护理对策:a.分层疼痛管理。高风险患者遵医嘱行药物镇痛;中低风险患者由护理人员在权限范围内行镇痛处理。术后3 d内,护理人员根据患者疼痛情况给予神经阻滞、非甾体类药物进行口服镇痛;术后3～7 d,指导患者取舒适体位,根据其耐受情况使用小剂量阿片类药物镇痛。充分发挥以护士为主导的疼痛护理干预,根据患者疼痛NRS评分、疼痛原因给予针对性心理疏导,帮助其转移注意力。b.分层康复锻炼。术后6 h,根据患者风险指标指导其开展早期康复锻炼,患者均进行双侧踝关节内外翻、被动拉伸活动,1次/d,每次15 min。给予高风险、中风险患者按摩护理,帮助其按摩股二头肌、腓肠肌、股四头肌,1次/d,每次5 min。指导低风险患者术后1 d进行收缩股四头肌运动,2次/d,每次15 min。术后3 d,逐渐抬高患者床头以助其取半坐卧位,3 d后根据患者耐受情况指导其取直立站位行膝关节、髋关节屈伸练习,1次/d,每次20 min。c.并发症的护理。评估患者下肢深静脉血栓形成风险并进行干预,在中、低风险患者足后跟处垫小枕抬高,以与床面呈30°为宜。高风险患者加用间歇充气加压装置、足底静脉泵等连续进行3 d预防护理,每日早、中、晚各1次,共3次。必要时可辅助低分子肝素皮下注射。术后密切监测患者血红蛋白指数、心电参数,观察引流情况及切口恢复状况,避免出血过多及切口感染等并发症。指导患者填写压力性损伤评估单,并向其介绍压力性损伤的危害及预防方式,高风险患者使用水胶体敷料、充气床垫等干预措施,低、中风险患者及时变更体位预防压力性损伤。d.出院时,对患者及家属进行出院前健康教育,充分讲解院外自我护理注意事项并发放出院流程卡。为患者创立髋关节置换术出院护理指导卡,详细介绍骨质疏松健康知识、院外功能训练等内容。高风险患者每周行1次视频随访,中低风险患者每2周行1次视频随访。全部患者均随访6个月以上。

1.3 观察指标 ①疼痛情况:分别于干预前后采用数字评分法(NRS)[5]评估两组疼痛情况,该方法评分范围为0～10分,分数越高提示患者疼痛越剧烈。②日常生活能力:分别于干预前后使用Barthel指数评定量表[6]评估两组日常生活能力,该量表评分满分为100分,分数越高提示患者日常生活能力越强。③凝血功能指标水平:分别于术前、术后3 d于空腹状态下抽取两组5 ml静脉血,离心后使用全自动凝血分析仪检测两组D-二聚体、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间指标(APTT)。④髋关节功能:分别于出院时、出院1个月、出院3个月及出院6个月时使用髋关节Harris评分[7]评估两组关节活动度、疼痛、髋关节功能,该评分满分为100分,分数越高提示患者髋关节恢复越佳。⑤并发症:包括感染、压力性损伤、下肢深静脉血栓形成、肺部感染。

2 结果

2.1 两组干预前后NRS、Barthel指数评分比较 见表1。

表1 两组干预前后NRS、Barthel指数评分比较(分,

2.2 两组不同时间凝血功能指标比较 见表2。

表2 两组不同时间凝血功能指标比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组不同时间髋关节Harris评分比较 见表4。

表4 两组不同时间髋关节Harris评分比较(分,

3 讨论

髋关节是人体较大的球窝关节,该关节血运丰富且骨密度高,承受人体上半身重量的同时起到支配下肢运动的作用[8]。髋关节置换术是帮助髋关节疾病患者摆脱病痛的常用治疗方法,能改善患者髋关节功能、减轻疼痛,达到提高生活质量的目的。老年患者受年龄、免疫水平的影响,机体功能相较于其他患者更弱,术后生理、心理应激反应更明显,且长期卧床易引发压力性损伤、下肢深静脉血栓形成等多种并发症[9]。因此,术前充分评估患者风险指数并给予针对性预防在提高髋关节置换术治疗效果、降低并发症方面有重要意义。

以高危风险指标评估为导向的分层护理干预以患者疾病程度、身体条件等为主要评估内容,综合各量表评分评估患者手术风险程度及疼痛、并发症严重程度,将风险分级后根据不同等级实施与之匹配的干预措施。即以患者实际需求为核心给予符合需求的干预及康复方案,提高护理资源利用率的同时,可促进其术后康复,对患者身体状态、精神状态、心理状态均会产生积极影响[10]。本研究以风险指标评估为基础,观察组实施分层护理,结果显示,观察组干预后NRS评分低于对照组(P<0.01),提示基于量化评估策略下的分层护理有助于缓解老年髋关节置换术术后疼痛程度。同时,观察组干预后Barthel指数评分高于对照组(P<0.01),表明按照实际需求给予患者分层护理能够促进其术后自理能力的提升。分析原因:分层护理根据患者疼痛评分给予疼痛干预,通过心理疏导、药物镇痛等方式最大限度缓解患者身体疼痛;根据风险指标,以患者身体耐受为基准指导患者早期功能训练,有效促进其自理能力的提高。

梁敏杰等[11]认为,髋关节手术的最终目的是提高患者生活质量,改善其关节功能。以高危风险指标评估为导向的分层护理从评估患者的风险程度、并发症潜在风险、身体条件等需求入手,通过不同级别针对性的干预措施,术后在患者耐受情况下开展髋关节功能锻炼,全面促进髋关节功能恢复。本研究结果也证实,对两组出院时至术后6个月时的髋关节功能进行评估发现,观察组自出院时髋关节功能评分均高于对照组(P<0.01),与呼瑞等[12]研究结果类似。说明以高危风险指标评估为导向的分层护理有效改善髋关节置换术患者关节功能,且长期效果可观。传统的护理干预并未对患者进行严格分级,不同病情均采用同水平干预措施,手术效果未能得到后续有效配合。基于风险指标评估下分层护理干预对每位患者护理效果的影响因素进行量化分类,明确护理人员职责的同时帮助患者减轻手术、疾病带给自身的痛苦。本研究结果显示,观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05),且干预后D-二聚体水平低于对照组(P<0.01),TT、APTT水平高于对照组(P<0.01)。提示根据患者危险程度给予针对性分层护理可改善患者凝血功能,有效避免压力性损伤、深静脉血栓形成、切口感染等并发症发生。

综上所述,以高危风险指标评估为导向的分层护理可有效调节老年髋关节置换术患者躯体疼痛和凝血功能,提高其日常生活能力,对髋关节远期干预效果良好,并发症发生风险低。