渐进性床上康复训练对直肠癌手术患者的影响

孙妤婷,谢幼华,王 芳

(宜兴市人民医院 江苏宜兴 214200)

直肠癌系原发于直肠黏膜上皮的临床常见消化道恶性肿瘤,临床发病率较高,2018年全球直肠癌新发病例约70.4万,其中死亡病例达31.0万,死亡率超过40%,且90%以上的新发病例为45岁以上的中老年人[1]。现阶段,临床治疗该病以根治性手术效果最佳,并且伴随微创技术发展,具有创伤小、恢复快等特点的腹腔镜手术逐渐替代传统开腹手术,手术治疗效果提升,促使存在淋巴转移的直肠癌患者5年生存率为30%～50%,未发生淋巴转移的直肠癌患者经手术治疗后生存率可达到90%左右。但即便如此,患者依然会受到手术创伤影响,恢复期消耗大量营养,加上患者术后易引发腹泻、肛门失禁等并发症,影响其吸收,从而增加患者术后营养不良发生风险,严重阻碍患者术后身体恢复,故采取有效措施加快患者术后胃肠功能恢复、改善营养状态,对改善患者预后具有重要意义[2]。由于直肠癌患者术后身体较虚弱,因此针对此类患者早期康复训练应以循序渐进为主。本研究构建渐进性床上康复训练模式,并对其改善直肠癌手术患者胃肠功能、营养状态和生活质量的有效性进行研究分析,经临床观察,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2月1日～2021年1月31日我院收治的89例直肠癌手术患者作为研究对象。纳入标准:直肠指检、直肠镜检、盆腔磁共振等检查结果符合中国临床肿瘤学会发布《结直肠癌诊疗指南(2019年版)》中直肠癌诊断标准[3];直肠指检可触及质硬、凹凸不平肿块;伴有排便习惯改变、血便、腹泻、便秘等,大便逐渐变细或伴尿路刺激、下肢水肿、会阴疼痛等表现[4];处于TNM分期Ⅱ～Ⅲ期;年龄18～75岁;自愿参与本研究并签订知情同意书。排除标准:复发性肿瘤,合并其他恶性肿瘤;合并心、肝、肾等器官严重功能障碍;合并精神疾病,伴有认知、语言、听力等功能障碍,无法正常交流;合并严重肢体功能障碍,无法耐受床上康复训练;住院期间发生严重不良事件或并发症;近期参与类似康复训练。将患者随机分为两组。对照组40例,男23例、女17例,年龄42～71(55.25±2.73)岁,TNM分期:Ⅱa期8例、Ⅱb期9例、Ⅲa期15例、Ⅲb期8例;观察组49例,男28例、女21例,年龄41～75(55.61±2.78)岁,TNM分期:Ⅱa期10例、Ⅱb期11例、Ⅲa期18例、Ⅲb期10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。加强健康教育,向患者及家属讲解术后注意事项;通过交流了解患者情绪状态,针对存在消极情绪的患者采取针对性心理疏导;根据医嘱指导患者用药,告知其按时按量用药的重要性与必要性;通过营养风险筛查评分简表(NRS2002)评估患者术后营养状态,依据评估结果制订营养支持方案;鼓励患者尽早参加早期功能康复训练,加强并发症预防。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上行渐进性床上康复训练。

1.2.2.1 第一阶段 术后6～12 h。给予患者无糖口香糖,每次2～3片,咀嚼15～20 min,3～5次/d,直至患者肛门恢复排气。咀嚼过程中,每2 min对患者口腔进行1次检查,以防患者吞咽口香糖。

1.2.2.2 第二阶段 术后12～24 h。训练内容:①腹式呼吸。患者取仰卧位,播放舒缓音乐,引导患者将注意力集中于聆听音乐,待患者完全处于放松状态,将一只手放置于患者腹部,指导患者经鼻呼吸,直至腹部隆起至最大限度,且维持1～2 s后,用口将气体完全排出,每分钟腹式呼吸5～6次,每4 h训练4～5 min。②腹部按摩。由康复治疗师操作,患者取仰卧位,四肢并拢,注意避开手术切口,适度用力,避免对手术切口造成较大垂直向张力,按摩时以脐部为中心,用手在患者腹部做顺时针圆周运动,从内到外,由轻到重,速度适中,每次5～10 min,3次/d。按摩过程中实时关注患者生命体征、面部表情及意识变化,嘱患者如出现不适感受,立即告知医护人员,暂停按摩,并为其实施对症干预。

1.2.2.3 第三阶段 术后24 h以后。训练内容:①上肢训练。a.握拳训练。患者取仰卧位,双手紧握弹力球,尽可能伸展十指,紧握至最大限度维持3～5 s后,放松双手,间歇2～3 s后重复上述训练步骤,每组20～30次,3组/d。b.滑轮吊环训练。患者取仰卧位,双手抓住可移动式床上活动康复架吊环,双腿和臀部固定于床面,凭借上肢力量缓慢拉起上半身,维持2～3 s后缓慢恢复至原位,间歇5～10 s后重复,每次10下,3～5次/d。c.扩胸训练。患者取仰卧位,床头抬高30°～45°,双手紧握弹力带两端,用力向外拉至最大限度,维持3～5 s后缓慢恢复至原位,间歇2～3 s后重复,每组15～20次,3组/d。②下肢训练。a.抬腿训练。患者取仰卧位,双臂紧贴躯干,双腿交替缓慢抬高45°,维持5 s,每次5～10 min,3次/d。b.抬臀训练。患者取仰卧位,双膝屈曲,双腿蹬床,双肩或双肘为支点,缓慢抬起臀部至最大限度,同时收缩会阴部肌肉,维持3～5 s后恢复至原位,且放松全身肌肉,间歇5 s后重复,每次抬臀10～15下,3～5次/d。c.腾空蹬自行车训练。患者取仰卧位,双膝屈曲,双脚交替缓慢上蹬,每次2～3 min,3～5次/d。分别选用Fugl-Meyer评定量表上肢分量表(FMA-UE)和下肢分量表(FMA-LE)评估患者运动能力,FMA-UE总分0～66分,FMA-LE总分0～34分[5]。如FMA-UE评分<40分、FMA-LE评分<20分,由康复治疗师辅助被动完成训练;FMA-UE评分≥40分、FMA-LE≥20分,由患者自行完成训练。训练过程中实时关注患者各项生命体征变化,嘱患者如出现明显疲劳感,应立即告知医护人员,并暂停训练。经治疗护理,给予对症干预,并结合患者引流液性状和生命体征对训练强度进行适当调整。

1.3 观察指标 观察两组术后胃肠功能恢复时间、干预前后营养状态及生活质量。①术后胃肠功能恢复时间:包括肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进流质饮食时间。②营养状态:通过检测白蛋白(ALB)(参考值:35～51 g/L)、白蛋白(ALB)(参考值:280～360 mg/L)、转铁蛋白(TRF)(参考值:220～400 mg/dL)、总蛋白(TP)(参考值:60～80 g/L)、上臂肌围(AMC)(参考国际标准:男性25.3 cm,女性23.2 cm,测定值>90%标准值为正常)、肱三头肌皮肤褶皱厚度(TSF)(参考值:男性11.3～13.7 mm,女性14.9～18.1 mm)评估患者营养状态。③生活质量:选用癌症患者生命质量测定量表体系之大肠癌量表(QLICP-CR)评估患者生活质量,该量表涉及躯体功能(8个条目)、心理功能(9个条目)、社会功能(8个条目)、共性症状与副作用(7个条目)、特异模块(13个条目)5个领域,每个条目设置5个选项,从“一点也不”到“非常”,依次赋予1～5分,总分45～225分,评分越高代表患者生活质量越高,Cronbach′s α为0.830。

2 结果

2.1 两组术后胃肠功能恢复时间比较 见表1。

表1 两组术后胃肠功能恢复时间比较

2.2 两组干预前后营养指标水平比较 见表2。

表2 两组干预前后营养指标水平比较

2.3 两组干预前后QLICP-CR量表评分比较 见表3。

表3 两组干预前后QLICP-CR量表评分比较(分,

3 讨论

直肠癌手术主要通过部分或全部切除直肠,清除病变组织,抑制肿瘤细胞转移,以达到减轻症状、提高生活质量的效果。但在患者直肠被部分或全部切除后,其肛门直肠解剖结构发生改变,术中处理不当还有可能引发直肠及肛管周围神经系统受损,导致新建直肠受神经刺激减弱,使患者发生胃肠功能障碍[6]。直肠癌患者还会因手术创伤,促使机体进入高代谢状态,分解代谢能力增强,肌肉蛋白分解,糖异生反应加快,导致患者处于负氮平衡状态,从而引发营养不良,对机体免疫功能造成影响,并增加术后并发症发生风险,严重阻碍患者术后身体康复[7]。故在直肠癌患者术后开展护理干预,能促进胃肠功能和营养状态改善,并且有利于患者术后恢复及预后。

术后早期开展渐进性床上康复训练易被患者接受,且不会增加患者疼痛感和并发症发生风险。术后6～12 h给予患者咀嚼口香糖,旨在通过模仿进食动作刺激口腔,增强神经反射,增加消化道体液分泌,从而促进机体胃肠蠕动,加快胃肠功能恢复。韦巧玲等[8]认为,咀嚼口香糖仅为咀嚼运动,并未有食物进入肠道,可在不增加肠道负担的基础上促进肠道蠕动,属于一种相对安全、方便、经济的假饲训练方式。本研究结果表明,观察组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进流质饮食时间均短于对照组(P<0.05)。王瑞等[9]针对胃肠肿瘤术后患者实施早期床上运动干预,结果显示,观察组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于仅行常规处理的患者,提示早期床上运动能有效加快患者术后胃肠功能恢复;与本研究结果基本一致。术后12～24 h进行腹式呼吸,是通过加快腹肌运动和横膈膜上下移动,实现对机体胃肠道的按摩,腹部按摩则能对胃肠蠕动和肠管运动进行刺激[10]。术后24 h后开展肢体训练,不仅能加快机体血液循环,同时可增强肠道相对运动,从而促进胃肠蠕动[11]。此外,各部分训练项目分阶段进行,遵循循序渐进原则,可有效避免因训练负担过重引发不良事件,并且能有效提高肠道对营养物质的吸收能力,进而改善患者营养状态。本研究结果表明,干预后,两组ALB、PAB、TRF、TP、AMC、TSF水平均高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。田野等[12]针对直肠癌术后患者实施床上渐进康复运动训练,结果显示,对照组干预后Hb、PAB、TRF水平较干预前降低,而观察组干预前后无明显差别,提示床上渐进康复运动训练能有效缓解手术创伤对患者营养状态造成的影响;与本研究结果相符。随着机体胃肠功能、营养状态恢复,患者生活质量提升,本研究结果表明,干预后,两组QLICP-CR量表各领域评分及总分均高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。杨静等[13]探究早期床上运动对ICU老年患者自理能力的影响,结果显示,患者Barthel指数评分由转入ICU时的(28.11±13.20)分提升至转出ICU时的(59.76±8.83)分,提示患者自主生活能力和生活质量提升;与本研究结果大致吻合。

综上所述,渐进性床上康复训练能有效改善直肠癌患者术后胃肠功能和营养状态,对提高患者生活质量具有重要意义。