术中球囊扩张容积-Meckel腔体积比值与PMC治疗原发性三叉神经痛疗效的关系

莫 凯 郭贤放 姚 鑫 廖声潮

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）为神经外科常见的颅神经功能性疾病，主要治疗方案包括药物治疗（卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁等）和手术治疗，其中手术治疗包括微血管减压术、三叉神经根选择性部分切断术、经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝毁损术、Meckel 腔球囊压迫术、Meckel 腔甘油注射术和立体定向放射治疗。在经皮穿刺微球囊压迫术（percutaneous microballoon compression，PMC）中，如何将球囊准确置入Meckel 腔，以及给予适当的压力及压迫时间，是保证手术疗效的关键。2019年3月至2021年8月采用PMC治疗PTN共41例，通过测量球囊扩张容积与Meckel 腔体积的比值，计算出该比值的有效区间，以其为参考依据对术中球囊扩张容积进行把控，从而提高手术疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准接受过药物治疗，但因效果不佳或因药物副反应而不能耐受，拒绝开颅手术治疗；首次接受手术治疗；术前行桥小脑角区MRI 检查排除继发性三叉神经痛；术中球囊呈现梨形或类似梨形，球囊压迫时间为2 min。

1.2 研究对象本文共纳入41 例PTN，其中男21 例，女20例；年龄38～85岁，平均62岁；平均病程3年；疼痛位于左侧18例、右侧23例；三叉神经第一支疼痛1例，第二支疼痛2 例，第三支疼痛9 例，第一、二支同时疼痛1例，第二、三支同时疼痛28例。

1.3 术前评估术前颅脑CT 扫描及三维重建了解卵圆孔形态及大小，规划穿刺路径。利用SIEMENS SOMATOM Definition Flash 双源CT 行全颅CT 薄层扫描，层厚0.75 mm，影像数据经GE AW 4.7 软件进行三维重建（图1）。

图1 头部CT三维重建显示卵圆孔形态并规划穿孔路径

1.4 Meckel腔体积的测定 利用GE SIGNA PIONEER 3.0 T MRI 3D FIESTA-C 序列 进行颅底3D 扫描并采集数据，层厚0.8 mm，体素0.8 mm×0.6 mm×0.8 mm，视野220mm×220 mm×35 mm，TE=2.2 ms，TR=4.5 ms，反转角度60°。所获数据经GE AW 4.7软件进行MRI 三维重建，并测量Meckel 腔体积（图2）。

图2 头部MRI三维重建测定Meckle腔体积

1.5 手术方法取平卧位，头部后仰10°～15°。先进行卵圆孔及头颅侧位X 线检查，进针点为患侧口角外3 cm，方向为矢状面同侧瞳孔下方1 cm，冠状位颧弓水平外耳道前3 cm，进针6 cm，到达卵圆孔处。穿刺套管不超过卵圆孔内口，置入球囊管，球囊导管末端Mark 点在斜坡后2～5 mm，缓慢向球囊内注射造影剂，直至在蝶鞍下方与斜坡线附近，充盈成乳头凸向颅后窝的梨形出现（图3）。压迫半月节2 min后排空球囊，穿刺点压迫5 min。

图3 经皮穿刺微球囊压迫术中X线透视

1.6 疗效评估采用门诊、电话进行随访，随访时间6～18个月，评估标准参考巴罗德神经病学研究所疼痛预后（Barrow Neurological Institute，BNI）分级：Ⅰ级，没有疼痛，不需服药；Ⅱ级，偶尔疼痛，不需服药；Ⅲ级，服药后疼痛可以控制；Ⅳ级，服药后疼痛较术前稍有缓解，但不能控制；Ⅴ级，疼痛无缓解。Ⅰ～Ⅱ级为有效，Ⅲ～Ⅴ级为无效。

1.7 统计学方法采用SPSS 18.0软件分析；计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；以P＜0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效术前BNI 分级Ⅲ级15 例，Ⅳ级18 例，Ⅴ级8例。术后随访显示，BNI分级Ⅰ级31例，Ⅲ级2 例，Ⅳ级3 例，Ⅴ级5 例。手术有效31 例，无效10例；手术有效率为75.6%（31/41）。

2.2 Meckel腔体积及球囊扩张容积测量结果 术前MRI 扫描三维重建测量Meckel 腔体积范围在0.13～1.14 cm3，术中球囊扩张容积范围在0.12～1.2 ml，球囊扩张容积与Meckel腔体积比值范围在0.89～1.92。

2.3 手术疗效的影响因素分析无效组和有效组的年龄、性别、病程、疼痛侧别、Meckel 腔体积、术中球囊扩张容积均无统计学差异（P＞0.05；表1）；但是，有效组术中球囊扩张容积与Meckel腔体积的比值明显大于无效组（P＜0.05；表1）。

表1 PMC治疗PTN疗效的影响因素

3 讨论

1983 年，Mullan 和Lichtor[1]首次报道PMC 治疗PTN。在国内，马逸等[2]于2003 年首次报道PMC 治疗PTN。PMC具有手术时间短、创伤小、操作简单及疗效确切的优点，受到越来越多病人的选择。术中球囊的位置、形状、压力及压迫时间决定PMC 的疗效。本文10 例术后无效，其术中球囊扩张容积与Meckel腔体积比值为（0.98±0.12）。我们推测其原因可能与球囊充盈不足而导致未能完全置入Meckel腔有关。Meckel 腔位于颅中窝底的颞骨岩尖上外侧，为颅后窝向颅中窝后内侧突入的硬脑膜凹陷，包裹三叉神经后根直至三叉神经节的中部，形如三个指头的手套状向前伸展，下颌神经通过卵圆孔出颅[3]。PMC 术中将球囊置入Meckel 腔，通过对半月节的压迫损毁作用而起效。我们行CT 三维重建卵圆孔形态，规划穿刺路径以提高穿刺准确率。有学者提出使用钝圆管芯针穿刺、CT三维成像测量卵圆孔大小及模拟穿刺、个体化3D 导板、神经导航及机器人辅助技术的应用来协助穿刺定位，均取得不错的疗效[4～8]。尽管如此，目前仍主要根据球囊形状来判断其是否已准确置入Meckel 腔。PMC 中将球囊充气至梨形，往往预示着其已正确置入Meckel 内。但在实际操作中，球囊往往呈现出多种形状，如梨形、哑铃形、椭圆形、类圆形等，其原因可能与球囊未能准确置入Meckel 腔、卵圆孔和Meckel 腔存在解剖变异以及经皮穿刺治疗史造成腔内粘连、疤痕形成有关。本文PMC后无效的10例中，术中球囊均呈现梨形或类似梨形，但仍未达到预期疗效。我们推测，球囊形状作为形态学指标，球囊未能呈现标准梨形时，术者的判断可能存在一定误差。而术前测量Meckel腔体积较容易，术中对球囊扩张容积的调整简单可控，因此将术中球囊扩张容积与Meckel腔体积比值作为量化指标，在球囊形态学表现不典型的情况下，联合形态学指标对球囊位置进行评估，有望进一步提高手术疗效。

本文31例术后疼痛完全缓解，其术中球囊扩张容积与Meckel 腔体积比值为（1.46±0.26）。我们推测此时的球囊压力是合适的。Lee和Chen[10]指出，将相同容积的球囊置入Meckel 腔、卵圆孔外及颅后窝三个不同位置，以球囊置于Meckel 腔内时压力值为最大，此时手术效果亦为最佳。李春辉等[11]报道术中球囊压力控制在0.15～0.20 MPa，可有效提高疗效并减少并发症。因此，术中球囊扩张容积/Meckel 腔体积比值在一定程度上能间接评估球囊压力，且不需额外的测压工具，操作简单易行，可作为评估手术疗效的参考指标。

需要特别指出的是，球囊压迫时间亦为影响手术疗效的重要指标。本文病例术中球囊压迫时间均为2 min，而对于术后复发病人，我们将球囊压迫时间延长至3 min，均取得不错的疗效。何睿林等[12]分析不同压迫时长的PMC 治疗PTN 的疗效发现，术中压迫2 min，能保证良好疗效。而王蕊等[13]则提出短时间、重复压迫术亦能保证治疗有效。这表明术中球囊压迫时间，文献报道不一，仍未能达成一致。增加球囊压迫时间可能在长期严重疼痛、多次手术病史及术后复发的病例中有较好的效果。

综上所述，术中球囊扩张容积-Meckel腔体积比值作为量化的独立性指标，临床应用简单易行，可作为评估PMC 治疗PTN 疗效的参考依据。但本研究为回顾性研究，样本量较小，远期疗效仍需进一步随访，且Meckel腔形态存在个体差异，因而存在一定的局限性，有待未来更多病例研究及多中心研究进一步证实。