牙髓再生术与根尖诱导成形术治疗年轻恒牙外伤所致牙髓坏死或根尖周炎的临床效果▲

宋 雪 刘英奇 陆 慧 高庆玲 崔 岳 刘晓燕 李 蕾 郭娇娇

(邯郸市中心医院口腔综合科,河北省邯郸市 056002)

年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎的治疗是目前牙体牙髓病学研究的热点。牙外伤是年轻恒牙继发牙髓坏死或根尖周炎的常见原因,正处于生长发育中的年轻恒牙由于牙根短、根管壁薄弱,受伤后极易造成牙髓坏死,导致牙根停止发育,从而影响患者的生活质量和身心健康[1]。根尖诱导成形术是牙髓坏死的传统治疗手段之一,采用该方法治疗牙髓坏死虽然能取得一定疗效,但不能有效增加根管壁厚度和牙根长度[2]。牙髓再生术是目前应用于临床的一种牙髓再生治疗方法,近年来逐渐被应用于年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎的治疗中,其优点是能有效促进牙根继续发育[3]。与根尖诱导成形术不同的是,牙髓再生术无须进行根管机械预备,而是在根管消毒后通过刺激根尖周组织出血,将根尖周血液引入根管内,血凝块不仅能充当组织支架,其含有的生长因子与干细胞还能促进细胞分化及组织再生[4-5]。本文探讨牙髓再生术与根尖诱导成形术治疗年轻恒牙外伤所致牙髓坏死或根尖周炎患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月至2021年10月在邯郸市中心医院口腔综合科就诊的120例年轻恒牙外伤所致牙髓坏死或根尖周炎患者(120颗外伤年轻恒牙)作为研究对象。纳入标准:(1)年龄7～18岁,性别不限;(2)全身状况良好,无系统性疾病;(3)无抗生素过敏史;(4)患牙均为年轻恒牙,因牙外伤导致牙髓坏死或急慢性根尖周炎,伴或不伴瘘管,X线片显示患牙具有开放性的根尖孔及短小牙根,伴或不伴根尖周低密度影;(5)牙齿发育Nolla分期为7～9期[6]。排除标准:(1)牙体缺损严重导致无法安装橡皮障;(2)伴有牙根折断;(3)需要进行根管桩修复;(4)伴有严重的牙周病损害;(5)伴有根尖囊肿;(6)伴有心肺肝肾等重要器官功能不全;(7)伴有血液系统疾病或凝血功能异常。采用随机数字表法将患者分成观察组与对照组,各60例(各60颗外伤年轻恒牙)。观察组中,男性43例、女性17例;年龄8～17(13.21±2.08)岁;病程1～14(8.45±1.84)d;Nolla分期:7期11例、8期37例、9期12例。对照组中,男性39例、女性21例;年龄7～18(12.85±2.43)岁;病程1～13(8.17±1.62)d;Nolla分期:7期10例、8期 41例、9期9例。两组患者上述基线资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经邯郸市中心医院医学伦理委员会同意,患者的法定监护人均签署知情同意书。

1.2 方法 (1)观察组采用牙髓再生术治疗:术者对患牙进行局部浸润麻醉,采用橡皮障有效隔离患牙,于牙科显微镜下开髓,揭开全顶,建立直线通路。观察牙髓状态,用显微K型根管锉去除坏死或感染的牙髓组织,并尽量保留有活力的牙髓组织,无须进行根管机械预备。用1.5%次氯酸钠与生理盐水(各20 mL)在根管上2/3处反复冲洗、荡洗根管(5 min/根管),冲洗针头距离根尖约1 mm,避免冲洗液进入根尖周组织影响干细胞活性。确认根管内无感染物后,用吸潮纸尖干燥根管,将氢氧化钙糊剂导入根管中,在根管口上方放置无菌棉球,用氧化锌丁香油水门汀暂封冠部,术毕。术后2～4周回院复诊,评估患牙初步治疗效果。若患牙仍有叩痛,或牙龈持续红肿、扪痛、窦道瘘管仍然存在,重复上述步骤进行治疗。若患牙无上述指征,则采用不含肾上腺素的麻醉药进行局部麻醉,用橡皮障隔离患牙;用17%乙二胺四乙酸与生理盐水(各20 mL)轻柔冲洗、荡洗根管(5 min/根管);用吸潮纸尖干燥根管,结合术前根尖X线片结果确认患牙工作长度,采用25#显微K型根管锉超出根尖孔约2 mm,轻柔刺探根尖周组织,促使其出血至釉牙骨质界下2～3 mm,待血凝块形成后,在其表面覆盖无机三氧化物聚合体(mineral trioxide aggregate,MTA),压实,用生理盐水棉球与氧化锌丁香油水门汀暂封冠部。(2)对照组采用根尖诱导成形术治疗:术者对患牙进行局部浸润麻醉,用橡皮障有效隔离患牙,于牙科显微镜下开髓,揭开全顶,建立直线通路。使用根尖定位仪结合术前X线片结果确认患牙工作长度,用17%乙二胺四乙酸凝胶辅助M3镍钛机扩系统预备根管,用1%次氯酸钠与生理盐水交替冲洗根管,尽可能保留根尖组织,去除残留的感染组织,用吸潮纸尖干燥根管,将氢氧化钙糊剂导入根管,在根管口上方放置无菌棉球,用氧化锌丁香油水门汀暂封冠部,术毕。术后2周回院复诊,评估患牙初步治疗效果。若患牙仍有叩痛,或牙龈持续红肿、扪痛、窦道瘘管仍然存在,重复上述步骤进行治疗。若患牙无上述指征,则将封存物去除,用17%乙二胺四乙酸与生理盐水(各20 mL)轻柔冲洗、荡洗根管(5 min/根管);用吸潮纸尖干燥根管,导入比塔派克斯(Vitapex)糊剂至根管口下方1 mm处,拍X线片确认糊剂无超充或欠填、密度均匀一致后,用富士玻璃离子水门汀填充窝洞。

1.3 观察指标 (1)牙根生长发育情况:分别于术前和术后12个月进行X线片检查,测定牙根管壁厚度与牙根长度。(2)生长因子:分别于术前和术后12个月,使用滤纸条收集患牙龈沟液,以10 000 r/min离心10 min,使用Bio-Rad公司生产的550型酶标仪,采用ELISA测定龈沟液中碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平(试剂盒均购自上海臻科生物科技有限公司,bFGF试剂盒批号为200327、210612,VEGF试剂盒批号为200415、210531)。(3)并发症发生情况:记录两组患者术后12个月内的并发症发生情况,包括牙根折断、根管内感染、微渗漏等。

1.4 临床疗效评定标准 术后12个月,参照《儿童口腔医学》[7]中的疗效判定标准评估疗效。治愈:叩痛、局部肿胀等情况消失,患牙无松动,咬合功能良好,X线片显示根周暗影及窦道消失,牙根正常发育,长度明显延长,根管壁增厚,根尖形成或根尖孔闭合。有效:叩痛、局部肿胀等情况消失,患牙无松动,X线片显示根周暗影消失或缩小,但牙根无生长。无效:叩痛、局部肿胀等情况无明显好转或加重,或患牙松动,X线片显示根周暗影未缩小或扩大,牙根无生长。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以(x±s)表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的比较 术后12个月,观察组总有效率为98.33%,高于对照组的83.33%(χ2=8.107,P=0.004)。见表1。

表1 两组临床疗效的比较[n(%)]

2.2 两组手术前后牙根管壁厚度与牙根长度的比较 术前,两组牙根管壁厚度和牙根长度差异均无统计学意义(均P>0.05);术后,两组牙根管壁厚度和牙根长度均较术前增加,且观察组的牙根管壁厚度及牙根长度均大于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后牙根管壁厚度与牙根长度的比较(x±s,mm)

2.3 两组手术前后龈沟液中bFGF、VEGF水平的比较 术前,两组龈沟液中bFGF、VEGF水平差异均无统计学意义(均P>0.05);术后,两组龈沟液中bFGF、VEGF水平均较术前升高,且观察组龈沟液中bFGF、VEGF水平均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后龈沟液中bFGF、VEGF水平的比较(x±s,pg/mL)

2.4 两组并发症发生情况的比较 观察组术后并发症总发生率为3.33%,低于对照组的13.33%(χ2=3.927,P=0.048)。见表4。

表4 两组并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

年轻恒牙指萌出不久的恒牙,由于其形态、结构尚未完全成熟,发育过程中容易受到牙外伤、龋病、发育畸形等因素的影响,进而出现牙髓感染、牙髓坏死、根尖周组织感染等,导致牙根发育停滞、根尖孔无法闭合,表现为局部肿胀、疼痛等症状,影响患者正常进食,若不积极治疗可引发根尖脓肿、牙周病、牙根折断等,最终导致恒牙早期缺失[8]。关于年轻恒牙外伤所致牙髓坏死或根尖周炎的根管治疗一直以来都是临床治疗中的难点与热点[9]。由于年轻恒牙牙根尚未发育完全,牙根较短,根管壁较薄,因此在根管治疗前需要进行根尖诱导。根尖诱导成形术作为年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎的传统治疗手段,具有技术成熟、治疗费用较低等优势[10]。在根尖诱导成形术中,氢氧化钙糊剂是以往最常使用的根尖诱导剂之一,其具有强碱性,在与根尖组织接触后能中和根尖部炎症,刺激根尖区钙化,但因其由粉剂和液体调和而成,在操作时难以使其完全到达根尖区,不能与根尖完全密合,因此根尖诱导失败的风险较大。对此,本研究采用Vitapex糊剂填充根管,其成分不仅含有氢氧化钙,还含有碘仿与聚硅氧烷油,抗菌活性强,组织相容性好。由于Vitapex糊剂属于可加压注射型根管充填材料,能简化根管充填过程,且易到达根尖区,有利于控制感染[11]。尽管如此,根尖诱导成形术仍难以诱导牙根继续发育,存在牙根脆性增加、不能明显增加根尖长度与根管壁厚度等局限性,从长远来看难以达到临床要求。

牙髓再生术是治疗年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎的一种牙髓再生手段,其优势在于可重建牙髓活力,促进牙根继续生长发育[12]。牙根尚未发育完全的年轻恒牙牙髓组织多,血运丰富,具有较强的修复能力,当出现牙髓坏死时,根尖仍存有部分完整的牙髓组织,牙髓再生术中通过彻底清除根管内的坏死组织,重建根管血运,可促进牙髓细胞增殖,恢复牙髓活力,从而有利于促进牙根继续生长发育。牙髓再生术成功的关键在于彻底消毒根管、搭建适宜的支架、严密封闭冠方等。在选择根管冲洗液时,不仅需要考虑其杀菌效果,还需要考虑其对根管内干细胞与根管微环境的影响。本研究采用1% 次氯酸钠与生理盐水冲洗根管,高浓度的次氯酸钠具有高效杀菌与溶解有机组织的能力,但容易损伤根尖区干细胞,因此在牙髓再生术中冲洗根管时针头应距离根尖至少1 mm,以避免次氯酸钠进入根尖周组织,从而影响干细胞的活性。牙髓再生术通过重建血运,能有效保护干细胞与活性组织。此外,通过根尖区引血至根管内形成的血凝块可作为生物支架,支持干细胞的附着与增殖,根管内的干细胞可为牙髓的修复再生提供营养,从而促进年轻恒牙继续发育[12]。严密封闭冠方能防止根管内感染的发生,本研究采用的根管封闭剂为MTA,其主要成分包括氧化三钙、铝酸三钙、硅酸三钙、硅酸二钙等,MTA固化时间较短,组织相容性好,具有良好的抗菌效果及诱导组织愈合的能力。研究表明,MTA可释放钙离子,促进牙本质修复,并可增强牙髓干细胞活力,促进牙髓干细胞增殖分化[13]。本研究结果显示,观察组术后仅有1例患者疗效评定为无效,总有效率达到了98.33%,而对照组的总有效率仅为83.33%,观察组的总有效率高于对照组,且观察组术后牙根管壁厚度、牙根长度均较术前和对照组增加(均P<0.05)。上述结果提示,相对于根尖诱导成形术,牙髓再生术治疗年轻恒牙外伤所致牙髓坏死或根尖周炎的疗效更为显著,能更有效地促进牙根的生长发育。

在牙髓坏死或根尖周炎的病情进展中,生长因子失衡及炎症刺激起着重要作用。bFGF是一种多功能细胞生长因子,能促进成釉细胞与成牙本质细胞分化成熟。VEGF是一种促血管内皮细胞生长因子,可诱导牙髓细胞分化,对于评估牙龈健康状况具有一定的应用价值。研究表明,牙髓组织发生病变时bFGF、VEGF等生长因子水平降低,牙髓再生术中通过根尖区引血至根管内形成的血凝块含有的bFGF、VEGF能促使干细胞分化、牙骨质与牙本质细胞形成,改善根管内环境,促进牙髓组织生长[14-15]。本研究结果显示,观察组术后12个月龈沟液中的bFGF、VEGF水平均较术前和对照组升高(均P<0.05)。这提示牙髓再生术能更有效地调控年轻恒牙外伤所致牙髓坏死或根尖周炎患者牙龈相关细胞生长因子的表达,进而促进牙髓健康状况的改善。在手术并发症方面,本研究中,观察组仅出现1例微渗漏,1例牙根折断,未发生根管内感染,并发症总发生率为3.33%,对照组则出现了2例微渗漏,1例根管内感染,5例牙根折断,并发症总发生率达13.33%,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),说明牙髓再生术的安全性较好。分析其原因:观察组在牙髓再生术根管封口时采用的MTA固化后不溶于水,抗压强度高,且MTA调拌后呈强碱性,能保护牙周组织抵御病原菌侵袭,降低感染的发生风险,因此观察组未发生根管内感染。同时,MTA含有的疏水硫酸钙在固化时可发生膨胀,提高封闭性,防止填充不严密或微渗漏导致的手术失败[16],因此观察组微渗漏的情况更少见,术后患牙可获得更长的牙根和更厚的根管壁,不易发生患牙根折。

综上所述,与根尖诱导成形术相比,牙髓再生术能进一步提高年轻恒牙外伤所致牙髓坏死或根尖周炎患者龈沟液中bFGF、VEGF水平,促进牙根生长发育,疗效确切且安全性较高。但本研究结论有待今后开展前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究进一步验证。