机器人辅助腹腔镜合并阴式手术治疗外阴鳞癌一例报道

王景涛　廖菁　易跃雄　张蔚

摘 要 外阴癌是较罕见的妇科恶性肿瘤之一，发病率占女性生殖道恶性肿瘤的3% ～ 5%，常见于绝经后妇女。2021年2月武汉大学中南医院收治了1例老年女性患者，因“外阴恶性肿瘤第3次化疗后”入院治疗，行“机器人辅助全子宫切除+双侧附件切除+外阴癌根治术+腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术”，术后病理结果确认为外阴鳞状细胞癌（高分化），随访未见明显局部复发及转移，取得了满意的结果。该手术的实施进一步推动了达芬奇Xi机器人手术系统辅助腹腔镜在外阴癌手术中的应用，但其安全性、有效性及远期疗效需要进一步随访及扩大样本量进行探讨。

关键词 外阴癌；鳞状细胞癌；机器人辅助手术；腹腔镜

中图分类号 R608 R737.35 文献标识码 A 文章编号 2096-7721（2023）03-0271-06

Robot-assisted laparoscopic surgery combined with transvaginal surgery for vulvar squamous cell carcinoma： a case report

WANG Jingtao， LIAO Jing， YI Yuexiong， ZHANG Wei

（Department of Obstetrics and Gynecology， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， China）

Abstract Vulvar cancer is one of the rarest gynecological malignancies， which accounts for 3%～5% of female reproductive malignancies and commonly found in postmenopausal women. In February 2021， an elderly female patient who was admitted to Zhongnan Hospital of Wuhan University due to vulvar malignant tumor after the third chemotherapy. Robot-assisted hysterectomy+bilateral salpingo-oophorectomy+radical resection of vulvar carcinoma+laparoscopic bilateral inguinal lymph node dissection were performed. Vulvar squamous cell carcinoma was confirmed by postoperative pathology results （highly differentiated）， and no obvious local recurrence or metastasis were observed in follow-up. The clinical efficacy of Da Vinci Xi robot-assisted laparoscope in treatment of vulvar cancer was further confirmed by this report. However， further follow-up and larger sample size are needed to confirm its safety， effectiveness and long-term efficacy.

Key words Vulva cancer; Squamous cell carcinoma; Robot-assisted surgery; Laparoscope

外陰癌（Vulva Cancer）是较罕见的妇科恶性肿瘤之一，仅占妇科恶性肿瘤的3%～5%，多发生于绝经后的老年妇女[1]。该疾病的病理类型主要是鳞状细胞癌（占90%），其他包括黑色素瘤、基底细胞癌、Paget病等[2]。目前，多数学者认为人乳头状瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）是其发病的主要原因，此外还可能与外阴硬化性苔藓、扁平苔藓、鳞状细胞异常增生、外阴慢性皮肤病、自身免疫性疾病及年龄等有关[3]。大部分患者就诊时没有症状，部分患者可能有瘙痒、灼烧、疼痛或出血。癌灶以大阴唇最多见，其次为小阴唇、阴蒂、尿道口等[4]。外阴癌的治疗以手术为主，辅以放化疗。腹股沟淋巴结是其转移的第一站淋巴结，外阴广泛性切除术+开放性腹股沟淋巴清扫术作为传统的外阴癌根治性手术，虽然有较好的减瘤效果，但术后较多的并发症（如腹股沟区切口感染、切口裂开、切口瘢痕挛缩、淋巴囊肿、淋巴水肿等）严重影响患者的生活质量。近年来，逐渐发展起来的腹腔镜技术极大降低了手术并发症的发生率。

随着技术的进步和微创理念的不断深入，腹腔镜的局限性也逐渐显露，如二维视野难以准确定位，套管放大了器械的震颤等。达芬奇Xi机器人打破了传统腹腔镜的局限性，其真实的三维立体图像、可放大10～15倍的三维视觉，7个自由度搭配540°旋转的操作臂，以及颤动过滤系统和动作定标系统[5]，进一步确保了手术操作的精确性，成为妇科微创手术的新选择，这极大地推动了妇科手术的发展。本研究采用达芬奇Xi机器人手术系统完成首例外阴癌（Ⅲ期）广泛外阴切除术、前哨淋巴结绘图活检+双侧腹股沟淋巴结切除术，术后取得满意疗效，现回顾总结以供同道参考。

1 病例资料

患者，女，62岁，近30年来时发外阴瘙痒，诊断外阴白斑，期间口服药物，疗效欠佳，5年前发现外阴肿物，起初肿物较小，期间定期复查。近1年发现肿物长大，近1月出现外阴瘙痒加重，伴局部皮肤破溃、红肿、疼痛。外阴活检：高分化鳞癌不能除外。患者于2021年2月在本院进行3个周期TP方案化疗为紫杉醇（国药准字H10980069，剂量为175mg/m2）+顺铂（国药准字H37021356，剂量为75mg/m2）联合静脉滴入。妇检：外阴可见多发菜花样肿块，表面附脓苔，累及双侧大阴唇及会阴后方直肠前，尿道口显示不清，阴道进入困难，无法暴露，触诊阴道壁上段尚光滑，未触及明显结节，外阴肿块质中，大小约10cm×5cm。肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原1.93ng/ml↑。妇科肿瘤MRI：外阴肿物，较前缩小，宫颈黏膜增厚，双侧腹股沟增多稍大淋巴结；左侧髂血管旁结节，淋巴管囊肿可能。排除治疗禁忌，临床诊断为：外阴恶性肿瘤第3次化疗后。

2 手术方法

经与患者及其家属沟通，签署知情同意书后行“机器人辅助全子宫切除+双侧附件切除+外阴癌根治术+腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术”。患者术前准备与同类型常规手术相同。

2.1 术前准备

麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规手术野消毒，铺巾。

2.2 阴式子宫切除术

宫颈钳钳夹宫颈。金属导尿管导尿，并探清膀胱附着于宫颈处及阴道前壁，于宫颈外口上方约2.0cm处环形切开阴道黏膜，分离黏膜下组织，将膀胱宫颈间隙分离，上推膀胱，分离宫颈直肠间隙，下推直肠。打开膀胱子宫反折腹膜，打开子宫直肠反折腹膜。分别钳夹、切断，缝扎子宫主韧带、骶韧带及宫旁组织，钳夹宫旁血管，切断后双重结扎，取出子宫标本，连续缝合关闭腹膜及阴道残端。

2.3 腹股溝淋巴结清扫术

采用达芬奇Xi机器人手术系统进行手术，机器人操作平台位于患者足部左侧，手术执行系统位于患者头部左侧。手术采用机器人经下腹部皮下入路术式进行，于脐轮下缘做一个10mm穿刺孔，逐层切开皮肤直至腹膜，将Trocar朝向一侧腹股沟方向斜行插入皮下间隙为镜头孔，置入镜头后进一步钝性分离皮下组织间隙，以14mmHg压力注入CO2建立皮下气腔，于脐旁8～10cm处向下2cm位置开直径约10mm小孔作为1号臂孔；于脐耻连线中点处开直径约10mm小孔作为2号臂穿刺孔，并于麦氏点/反麦氏点开辅助孔。手术器械采用双极电凝与单极电剪或超声刀，随后调整CO2气压为8～10mmHg后开始右侧腹股沟淋巴结清扫术（如图1）。从腹外斜肌表面开始，自上而下至腹股沟韧带分离淋巴及脂肪组织，外侧至髂前上棘，内侧至耻骨结节，切开阔筋膜至隐静脉孔，暴露大隐静脉及属支，切除大隐静脉周围淋巴结。切开缝匠肌及内收肌表面阔筋膜，切除缝匠肌和内收肌之间的淋巴结组织，直达股三角顶端。为保证机械臂的操作空间及减少相互碰撞，可将其摆放于患者两腿之间，1、2号机械臂尽量张开，手术台旁助手应在机械臂活动受限时及时手动灵活调整机械臂角度及进入腹腔的深度，必要时手动交换1、2号臂的器械。右侧腹股沟淋巴结清扫结束后留置右侧皮下引流管。同法处理左侧腹股沟淋巴结。

2.4 外阴癌根治术

患者改截石位，常规消毒铺巾，左侧外阴可见5cm×3cm菜花样赘生物，侵及左侧大阴唇（如图2A）。在会阴部两侧分别做两条对称的弧形切口。外侧切口距离会阴病灶始于约3cm，始于阴蒂上方，向两侧呈椭圆形沿大阴唇外侧下直达会阴体外侧方，汇合于会阴后联合。内侧切口起始于尿道口上缘及两侧，经处女痕内1cm。使用电刀沿外侧切口分离皮肤及皮下组织，达会阴后联合。两侧沿深筋膜表面分离至接近阴道口两侧的内切口处，沿内切口切开阴道两侧黏膜，并向上下适当延长。分离尿道上方的软组织及阴道后壁黏膜，沿内侧切口线将整个外阴切除。用2-0可吸收线间断缝合耻骨联合前及尿道口上方皮下组织，再使用3-0可吸收线进行皮内缝合。用2-0可吸收线间断缝合阴道口两侧及阴道后联合皮肤黏膜（如图2B）。

2.5 术中一般情况

手术顺利，麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血200ml，尿液约500ml，色清。患者术毕麻醉复苏后安返病房。

3 结果

术后病理结果：外阴鳞状细胞癌（高分化），组织表皮角化过度，颗粒层增生，真皮浅层显著带状慢性炎性细胞浸润，符合“外阴白斑”之改变。免疫组化检测：表皮Ki-67（Li约20%），P16（-），P53（-）。送检双侧腹股沟淋巴结（共12枚）未见癌转移。病理分期：pT1bNOMx5；慢性宫颈炎；老年萎缩性子宫内膜（如图3）。

4 讨论

外阴癌主要采用手术治疗为主、放化疗为辅的综合治疗。该患者术前检查已完善，无手术禁忌，且术前诊断明确为“外阴恶性肿瘤第3次化疗后”，符合手术指征。手术切缘的宽窄是影响外阴局部复发的最重要因素，为达到镜下切缘超过8mm的要求，指南推荐大体手术切缘距离病灶1～2cm[6]。考虑到该患者病灶位于距离尿道口约3cm，未侵及尿道，且患者诉无血尿及排尿不畅，膀胱镜检查结果未见异常，因此该患者无需行尿道部分切除，术后嘱患者定期复查，密切随访。由于外阴癌的生长特点为局部浸润较广泛，且可多点发生，淋巴结转移的倾向较大，其早期（Ⅰ～Ⅱ期）的腹股沟淋巴结转移率即可高达5%～30%[7]。一直以来腹股沟淋巴结清扫术被认为是治疗外阴癌腹股沟区域淋巴结转移的金标准，因此对该患者考虑实施机器人辅助腹腔镜下前哨淋巴结活检、双侧腹股沟淋巴结清除术，而该患者盆腔未见可疑淋巴结，故该患者无需盆腔淋巴结清除。

该患者的MRI妇科肿瘤全套检查提示“宫颈黏膜增厚”，虽然其他检查并未提示宫颈有明确的病变已达到必须要切除子宫的标准，但考虑到该患者绝经后宫颈黏膜增厚，不排除潜在病变可能，外阴癌术后也可能存在外阴瘢痕挛缩，从而增加了后期对宫颈病变随访筛查的困难，因此与患者充分沟通行经阴道全子宫切除术。遂多学科会诊后同意实施“机器人辅助全子宫切除+双侧附件切除+外阴癌根治术+腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术”，术后继续辅助放化疗。晚期外阴癌应根据腹股沟淋巴结情况确定后续处理方案，若术前未发现可疑转移淋巴结，行双侧腹股沟淋巴结切除术；术前已明确淋巴结阳性者，建议仅切除肿大的淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗，尽量避免系统性淋巴结切除术[8]。

20世纪40年代，美国学者Taussig和Way最早提出实施广泛外阴切除术联合腹股沟淋巴结清扫术治疗外阴癌[9]。国内外妇科肿瘤学者相继在外阴癌患者中开展了腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术[10-13]，且随着腔镜器械的不断进步和手术技术的不断提高，机器人辅助腹股沟淋巴结切除术的报道逐渐增多[14-15]。在该病例中，使用了达芬奇Xi机器人辅助腹腔镜完成前哨淋巴结绘图活检加双侧腹股沟淋巴结切除术，进一步证实了机器人辅助前哨淋巴结定位和腹股沟淋巴结清扫在外阴癌治疗中的安全性和可行性。

该患者在随访期间未出现手术相关并发症，如血管损伤、淋巴水肿等。同样有相关研究表明达芬奇机器人手术系统可以减少手术相关并发症[16]，分析其原因，可能得益于机器人手术系统的优越性，该系统具备视野稳定性和EndoWrist系统灵活性，使术者自行控制镜头，无需助手扶镜，且镜头臂绝对固定，Trocar不会滑脱，同时机械臂可自动过滤术者不自主的手部颤动[17]；与传统腹腔镜相比，机器人手术系统的术野更加清晰、稳定。本例手术选择在脐轮下缘、脐旁8cm、脐耻连线中点、麦氏点/反麦氏点做一辅助操作孔，置入Trocar后进行腹股沟区操作，同时女性的腹壁较为松弛、易突破，可以获得良好的手术视野暴露。当发现淋巴结有转移需加行盆腔淋巴结清扫术时，则不用增加穿刺孔、更换患者体位及调整器械的位置。开展腹股沟区淋巴清扫术可以缩短手术时间，同时也可减少对患者下肢血管神经的损伤及功能的影响。

为了避免和减少术中或术后并发症的发生，术者要充分利用达芬奇手术系统的优势，缩短学习曲线。术者操作时应仔细谨慎，尽量减少电器械的烧灼范围，对于软组织和大的淋巴管残端应尽量结扎闭合；同时应尽量避免损伤小血管，并在术后指导患者积极活动。在广泛外阴切除术中，若切除过多的皮下组织，造成局部组织缝合后张力过大，以及切口裂开等愈合不良的发生率就会增加，因此术中应注意合理适度切除皮下组织。另外，术后要定期进行伤口换药，减少切口感染。

5 结论

外阴鳞癌的治疗需要保证个体化手术的有效性，应根据癌灶的大小和位置、与邻近器官的关系，癌灶基底浸润的深度，有无淋巴管及血管的侵犯，癌组织的病理分化程度，腹股沟淋巴结有无转移，有无并发症及患者的全身情况等全面考虑手术方案。手术方案需遵循“最大限度去除病灶，最大可能保留功能”的原则，同时结合化疗、放疗，提高患者的生存率，真正做到个体化治疗[6]。而机器人辅助腹腔镜手术作为一种新兴的微创外科手术方式，由于其手术系统的优越性，理论上更适合于腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，这一观点已被一些临床研究证实。同时应注意，对于达芬奇机器人辅助腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的远期疗效，仍需多中心、大样本、前瞻性的研究进一步论证。

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