玫瑰痤疮鼻赘期的分级及外科治疗进展

张润东 王焱

[摘要]玫瑰痤疮鼻赘期是玫瑰痤疮进展导致鼻部皮肤增厚、变硬、鼻部外观受损甚至呼吸道堵塞的时期。中国玫瑰痤疮患病率低于白种人，鼻赘改变相对少见。玫瑰痤疮鼻赘期的严重程度分级系统在全球范围内尚未确立统一标准，分级系统主要作用是评估治疗效果和预后。玫瑰痤疮一旦进展至鼻赘期，外科治疗是其唯一方式，包括CO2激光和铒激光、直接薄层切削、皮瓣或皮片移植、磨削术、划痕术、美容亚单位法等。对于外科治疗方法的选择要着重评估鼻软骨受损情况及病变合并癌变的可能，根据患者具体情况及医生临床经验进行综合考量，选择个性化的手术方案。

[关键词]玫瑰痤疮；玫瑰痤疮鼻赘期；鼻赘；分级系统；激光治疗；磨削术；划痕术

[中图分类号]R758.73+4    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0198-04

Progress in Grading and Surgical Treatment of  Phymatous Rosacea

ZHANG Rundong，WANG Yan

（Hospital for Skin Diseases， Institute of Dermatology， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Phymatous rosacea is the advanced stage of rosacea affecting nasal area and resulting in thickening and hardening of the nasal skin， disfigurement of the nasal appearance and even obstruction of the airway. The incidence of rosacea in China is lower than that of the Caucasic race and phymatous changes are rarer. There is no universal and golden standard of classification and grading system worldwide. The main applicable scenes of the system are evaluating treatment effects and disease prognosis. Once progressing to the rhinophyma change the only choice for the therapy of it is surgical treatment which includes CO2 and Erbium laser， partial-thickness tangential excision， complete excision with skin graft/flap， dermabrasion， scratcher treatment， subunits method. Which method should be chosen bases on the damage degree of nasal cartilage， the chances of the concurrent carcinoma，the individual situation of patients and clinical experiences of the doctors.

Key words： rosacea; phymatous rosacea; rhinophyma; grading system; laser therapy; dermabrasion; scratcher treatmen

玫瑰痤瘡鼻赘期（Phymatous rosacea，PhR）也称增生肉芽肿型玫瑰痤疮，中国早期将玫瑰痤疮译为“酒渣鼻”。2002年，美国玫瑰痤疮协会专委会（NRSEC）将其临床症状分为四型：红斑血管扩张型玫瑰痤疮（Ⅰ型，ETR）、丘疹脓疱型玫瑰痤疮（Ⅱ型，PPR）、玫瑰痤疮鼻赘期 （Ⅲ型，PhR）、眼型玫瑰痤疮，这一标准曾在全球范围内广泛接受并使用[1]。PhR通常是指玫瑰痤疮致面部皮脂腺过度增生以及过度纤维化导致面部（以鼻部为主）皮肤增厚变硬，最终发展成鼻赘的一种损容、增生性疾病。鼻赘进展至晚期会导致患者外鼻阀塌陷，影响呼吸和进食，对患者的心理健康和生活质量造成重大影响[2]。对于晚期PhR，外科治疗是其治疗的唯一方法，但国内文献报道缺乏对于PhR临床治疗的系统认识和研究，因此本文将系统地从PhR的流行病学特征、病因、分类、分级系统和治疗方式作一综述。

1  流行病学特征及发病机制

因各人种、地理位置、饮食习惯不同，玫瑰痤疮在全球各人群的患病率也存在一定的差异，玫瑰痤疮平均患病率为5.46%，其中PhR患病率占5%～8%[3]。2019年，Xie等在中国长沙调查了10 095例长沙市社区居民玫瑰痤疮患病率，结果显示该地区玫瑰痤疮患病率为3.48%，其中PhR占玫瑰痤疮各型病例的17.7%[4]。Gether和Xie的研究结论均表明PhR更常见于男性，全球范围内PhR男女比例波动于2∶1到30∶1[3-4]。

玫瑰痤疮的发病机制目前尚未被完全阐明，对PhR发病机制的研究则更少，目前少量体外实验结论揭示了在鼻赘组织的成纤维细胞中，大量纤维蛋白稳定因子—XⅢa因子呈阳性[5]，以及转化生长因子TGF-β2和其受体的过表达与鼻赘纤维形成的机制密切相关[6]。同时，雄性性激素过度分泌、酗酒、胃肠道疾病、蠕形螨感染、脂质代谢障碍、长期紫外线暴露、鼻部长期机械刺激等促进了PhR的发展[7]。

“酒渣鼻”中的“酒”反映的是过去人们普遍认为PhR与饮酒密切相关，而2018年Second等在一项随机对照试验中指出过量饮酒仅在有患病倾向的个体中有一定程度的促进作用，而并不是鼻赘形成的决定因素，决定性因素仍是过量雄激素及遗传易感性[8]。雄激素在鼻赘形成中扮演了重要角色，降低雄激素水平可以减弱鼻部皮脂腺增生进而抑制鼻赘的复发和形成。2019年，Borz?cki等在一项队列研究中验证了鼻部长期反复物理刺激（如压迫、牵拉、搔抓）也是鼻赘形成的重要成因，这些需要临床医生在采集病史和告知患者日常护理方法时多加重视[9]。

2  分类和分级

2017年全球玫瑰痤疮共识专家组（ROSCO）提出基于“表现型”的分类系统，为玫瑰痤疮分类提供了新思路[10]。国际专家组将原以临床症状划分的四种分类废除，提出以“潮红”、“持续性红斑”、“毛细血管扩张”、“丘疹/脓疱”、“鼻赘样改变”、“眼部表现”六大表现型的分类方式。

在严重程度分级系统上，现尚无统一的标准化评分系统。1970年，Freeman首次提出严重程度分级系统[11]，到1990年Clark[12]、1991年El-Azhary[13]、2013年Wetzig[14]逐步对各类量表进行改进。2017年，ROSCO提出的分类系统中同样对鼻赘期严重程度做了新指导，建议从鼻赘样病变的4个参照维度：“炎症反应”、“皮肤增厚”、“变形程度”、“累及部位”，以及5大指标“消失”、“极少”、“轻微”、“中等”、“严重”分别进行严重性评价（见表1）[10]。笔者认为，鼻赘的严重程度分级系统并不适用于治疗方案的选择指导，治疗方案的选择还是应当针对患者个人病例的特点，制定个性化的手术方案。因此，2017年ROSCO鼻赘严重程度评价系统更适用于患者初诊时的预后评测以及治疗前后效果评估，可以全方位、多角度地評价PhR对患者的影响程度大小。

3  治疗方式

玫瑰痤疮一旦进入鼻赘期，药物治疗仅能延缓鼻赘早期进程的发展，病变一旦纤维化，则只能通过外科手段进行治疗[15]。现阶段外科治疗尚无金标准，但通常以“切除”和“重建”两步为外科治疗基石。鼻赘病变一般只侵犯至真皮浅层，因而鼻赘切除在治疗原则上可以按照是否切削至该层进行方法分类[16]。

PhR发展至晚期，严重的鼻部结构和软骨破坏、外鼻阀结构受损导致的呼吸道受阻，单纯的鼻赘切除不能满足此类患者功能及外观恢复的需求[17]，此时需要在外科治疗中对患者的软骨进行修复，包括鼻中隔软骨移植及前庭狭窄修复等[18]。

对鼻赘组织进行病理检查是临床医生容易忽略的关键步骤。Lazzeri等研究发现鼻赘组织易合并皮肤恶性肿瘤，以基底细胞癌为甚，数据表明，鼻赘组织合并基底细胞癌概率高达3%～10%[19]，其他恶性肿瘤如鳞状细胞癌、弥漫大B细胞淋巴瘤、神经鞘瘤、皮肤血管肉瘤、皮脂腺癌也可与鼻赘共存[20-23]。因此，选择的外科治疗方法是否能保留鼻赘组织进行病理检查也是在治疗方法选择时需要考虑的关键点。

3.1 全层切除+皮瓣/皮片移植：全层切除是指切除鼻赘组织至真皮全层，此法可将病变部位用手术刀完全切除，完全切除后用皮瓣或皮片对创面进行覆盖以期二期愈合，对于不具备一期愈合条件的患者（存在严重创面感染、凝血功能障碍、糖尿病等）来说可作为选择方案。手术无需区分表皮层和真皮层，直接方便[24]。但由于移植的异质性，此法存在供区和移植区皮肤颜色质地不匹配、皮瓣/皮片不存活或术后挛缩、留疤等缺陷，临床医师应谨慎考虑选择[25]。

3.2 冷刀/电刀+薄层切削：对于具备二期愈合条件的患者，薄层切削是主要选择方案，此法也在临床上应用最为广泛。薄层切削法是指仅将鼻赘组织切至真皮浅层，保留真皮深层的皮脂腺和毛囊组织，术后创面可以实现良好的再上皮化进而完成一期修复，不留明显瘢痕[26]。切除可选择冷刀（普通手术刀）和电刀。冷刀无热力损伤但术中出血较多，手术视野欠清晰，对于术中分层造成较大阻碍，可能病变复发；电刀止血效果好，但存在热力损伤风险，术后容易色素沉着。薄层切削的优点是成本低、流程简便、术后基本不留瘢痕，但术中的精确分层对临床医师提出了较高要求，且直接薄层切削容易损伤鼻部美容结构，损害术后外观[27]。

3.3 美容亚单位法：在面部美容学上，可以将鼻部划分为6个美容亚单位，分别是鼻尖、鼻翼、鼻侧壁、鼻背、软三角和鼻小柱[28]（见图1）。在进行鼻部手术时须注意保护美容亚单位，在重建时按美容亚单位划分标准进行重塑，同时将瘢痕隐藏在美容亚单位划分线上，可以达到很好的术后美学效果。美容亚单位法就是近年来以此为基础的一种新方法。手术将鼻部按美容亚单位以6份皮瓣切开，切去鼻赘组织直达软骨膜，缝合消除无效腔，并切去多余皮肤（见图2）。在此法中，若存在软骨变形，还可以进行软骨移植和褥式缝合提高鼻外部支撑力，恢复鼻部外观及功能，为鼻部软骨重塑提供了新方法。此法可以最大限度地切除病变组织，瘢痕浅、皮肤挛缩不明显，且可以对存在严重软骨变形的患者进行修复，应作为晚期PhR合并严重软骨变形患者的首选方法。但此法对于手术医师技术要求较高，需要较强的面部美容外科手术功底，且术后恢复时间较长，易造成创面感染[29-31]。

3.4 CO2激光与铒激光：CO2激光和铒激光具有汽化、凝固、切割功能，可非常精确去除肥大组织，且对细小血管有封闭作用，操作中出血少，术野清晰。此法存在色素沉着、留瘢痕、手术时间较长、术后不能保存病理标本的缺点，但仍不失为治疗轻型PhR的有效方法[32]。

3.5 磨削术：磨削术通常是指机械磨削，通过高速旋转的磨刀头对鼻赘组织进行逐层磨削切除，鼻赘磨削深度一般为Ⅱ级磨除[33]，即磨除至表皮和真皮上层1/3，创面出现针尖样出血。此法快速、简便，逐层磨削有利于观察解剖深度、可以有效重塑鼻部外形，且在磨削过程中，真皮胶原纤维重排列，促进术后再上皮化速度[34]。但此法存在术后色素沉着、术中出血不易控制、术中磨损组织四处飞溅及术后病理标本不易保存的缺点，因而此法通常和其他方法联合应用，精确磨削至真皮浅层，对鼻部外形进行重塑[35]。

3.6 划痕术：划痕术是国内许多医院采取的术后效果较好的方法之一。此法先用普通手术刀削除大部分增生组织，使其外形接近正常大小，然后在残留的创面上使用特制的五锋划痕刀反复做十字划痕切割术（见图3），直至创面呈现草莓状，此时创面出现了无数个“丝状乳头”，因此手术创面能够逐渐出现上皮愈合，真皮深层的毛囊和皮脂腺得到保留，愈合后不留瘢痕。划痕术作为鼻赘切除的最后一步，操作简单、术后创面愈合良好，术后恢复较快，但术中仍要注意把握手术深度，控制术中出血[36-37]。

在具体方式的选择上，有为临床医师设计的PhR患者外科术式选择的流程图（见图4），可以为医师和患者提供个性化治疗方案选择思路。

4  小结

截止目前，针对玫瑰痤疮其他表现型的研究已有一定量成果，而PhR的发病机制、治疗方式选擇和评价的研究仅仅主要集中在病例（系列）报告及回顾性研究上，病例对照研究已然较少，现阶段更无前瞻性的随机对照实验发表。在未来研究方向上，临床医师应尽量尝试开展大规模、高质量的前瞻性病例对照研究以及相关随机对照基础实验，增加证据的可信度，为PhR的临床实践打下坚实的理论背景基础。

在手术方式的选择上，过去的众多研究中展现了不同手术方式的应用场景及其优缺点，但由于证据等级较低，现阶段尚无证据确定手术的“金标准”。尽管如此，医师也可以根据自身经验、医院条件、患者需求并仔细评估手术适应证及其利弊，对患者采取个性化手术方案，在“切除”和“重构”两大方向尽量做到最好，避免相应并发症、后遗症。

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[收稿日期]2022-05-07

本文引用格式：张润东，王焱.玫瑰痤疮鼻赘期的分级及外科治疗进展[J].中国美容医学，2023，32（5）：198-201.