胃食管反流病的并发症

王佳

呼吸道并发症

反流的胃液可侵蚀咽部、声带和气管，引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称为Delahunty综合征。胃液反流及胃内容物吸入呼吸道，尚可导致吸入性肺炎或医院获得性肺炎。此外，有研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、特发性肺纤维化（IPF）、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张等，也与胃食管反流有一定关系。

近年来研究表明GERD与部分反复发作的哮喘、咳嗽、声音嘶哑、夜间睡眠障碍、咽炎、耳痛、龈炎、癔球症、牙釉质腐蚀有关。GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，但在确诊与反流相关前，需要先排除非反流因素。不能够仅仅根据喉镜的结果诊断反流性喉炎，同样不推荐应用上消化道内镜诊断胃食管反流相关性哮喘、慢性咳嗽及喉炎。对有食管外症状而同时又有明显胃食管反流症状的患者，推荐进行诊断性质子泵抑制剂治疗。

研究发现哮喘患者会表现出烧心、反流等典型的GERD症状，CERD的患病率高达32%～82%；对哮喘患者进行24小时食管pH监测，发现53%的哮喘患者存在病理性酸反流。

慢性咽喉炎和睡眠呼吸暂停综合征的患者中也存在一定比例的病理性酸反流。因此，CERD在哮喘、慢性咳嗽和喉炎中可能发挥重要作用。非酸反流和神经动力等因素在GERD中的作用日益被重视。国外有研究发现，伴有GERD烧心和反流典型症状的食管外症状患者，在进行PPI标准治疗后，仍有10%～40%存在持续性非酸反流。国内有学者发现，近端酸反流和远端反流一反射均与GERD患者的反流咳嗽相关。因此，抑酸治疗试验在食管外症状患者中的应用尚存争议；但其简便、无创，伴随典型反流症状的食管炎症状患者仍可行抑酸治疗试验。

对抑酸治疗无效的食管外症状患者，需要进一步评估以寻找相关原因。慢性喉炎为喉部的持续炎性反应，常见的病因可为外源性刺激，如吸烟、饮酒；亦可为内源性刺激，如哮喘和GERD。据报道，50%～60%的慢性喉炎和难治性咽喉痛与GERD相关。但GERD相关的咽喉部症状，如声音嘶哑、发声困难、喉痉挛等，并无特异性；鼻后滴注（漏）和环境刺激，如暴露于某些过敏原或其他刺激物，亦可导致上述症状。抑酸治疗对GERD相关食管外症状的效果仍存在争议。抑酸治疗无效的患者应进一步检查，除外食管裂孔疝等。另外，可由相应专科评估、判断有无其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。

食管狭窄

食管狭窄是RE的常见并发症之一。主要治疗方法是气囊或探条扩张，但术后有一定的复发率。合并食管狭窄的患者经扩张后需要进行抑酸维持治疗，以改善吞咽困难的症状和减少再次扩张。研究证实P-CAB可有效治疗RE，为GERD食管狭窄患者扩张治疗后的抑酸维持治疗提供了新的选择。对胃食管反流引起的顽固性、复杂性食管狭窄，可在病灶内注射皮质类固醇。

食管溃疡

洛杉矶分类系统用于对内镜下反流性食管炎的表现进行分类，对重度反流性食管炎合并溃疡患者（洛杉矶分类系统C和D级）进行一疗程抑酸治疗后，建议进行内镜复查，以排除潜在巴雷特食管可能。

巴母特食管（Barrett食管）

巴雷特食管是GERD的主要且严重的并发症，诊断需要依赖内镜和病理检查确诊。其定义为内鏡下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移，并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、贲门腺黏膜化生和肠黏膜上皮化生3种组织学类型，其中伴有肠黏膜上皮化生的巴雷特食管发生食管腺癌的风险更高。内镜和组织学检查除了可以判断巴雷特食管的有无外，还可以明确其组织学类型，以及是否合并异型增生，有助于制定治疗和随访策略。对存在异型增生的巴雷特食管患者，应积极进行随访、内镜或手术治疗。

现有的临床证据表明，巴雷特食管有发展为食管腺癌的风险，随访有助于早期发现异型增生和早期癌变。有资料显示，无异型增生、低级别异型增生和高级别异型增生的巴雷特食管，进展为食管腺癌的年发病率分别为0.33%、0.54%和6.58%。内镜检查和活组织检查监测巴雷特食管，是目前唯一证据相对充足的随访方法。对不伴有异型增生的巴雷特食管，美国、英国和亚太共识推荐的随访间隔时间均为3～5年，但亚太共识同时认为此类患者内镜随访的获益并不明确。伴有低级别异型增生的巴雷特食管患者，应予以密切随访，或进行内镜下切除或消融治疗；合并高级别异型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者，可考虑行内镜下切除治疗。但需要对病变浸润深度、淋巴结转移风险等进行综合评估，不符合内镜下治疗指征的可考虑外科手术治疗。

消融治疗如前所述，是通过热能引起组织破坏、达到破坏病灶目的，缺点在于不能得到病变整体的病理结果，不能判断病变边界及病理类型、浸润深度。内镜下切除方法包括EMR（内镜下黏膜切除术）。EMR手术能将肿瘤完整切下来并送病理，可以得到病理评判是否切干净，适用于病变局限于黏膜内、没有转移并且大小2厘米以内、能整块切除的病例；可操作性强、安全性高、切除病变较完全。ESD（内镜下黏膜剥离术）适用于大于2厘米以上的病变，采用胃镜辅助特殊工具，将黏膜层病变剥离切除，优点在于具有创伤小、可得到完整病理标本、治疗比较彻底、复发率较小，避免了外科手术的痛苦和器官的切除。ESD有一定的操作难度，需要经验丰富的医生进行操作，以达到根治效果。

如果病变侵犯深度超过黏膜层，进行内镜下黏膜剥离术（ESD）很难将肿瘤完整切除，切除易造成穿孔、出血等手术并发症。因此，进行此项操作需在超声内镜判断下，进一步确定肿瘤深度。如果超过黏膜层，建议患者通过传统外科手术切除，以减少手术并发症。