胃食管反流病的鉴别诊断

刘佳文

与引起胸痛的疾病鉴别

1.心源性胸痛

指因心血管疾病引起的胸痛，包括冠心病、主动脉夹层、急性心包炎等。

胃食管反流病患者胸痛症状发作时酷似心绞痛，因而需与冠心病进行鉴别。除了症状相似，两者在发病年龄上也有重叠。40～60岁为胃食管反流病高峰发病年龄，而冠心病也多发生在40岁以后。在解剖生理学上，支配食管与心脏的神经是一致的，二者的感觉纤维在体壁和皮肤上的投影相互重叠，因此胸痛的位置及放射的部位易引起混淆。心肌缺血所致的心绞痛，表现为胸骨下压榨性疼痛，常在劳累、饱餐、情绪激动时出现，休息和服用硝酸甘油3～5分钟即可缓解，发作时心电图有ST-T压低，心电图运动试验多呈阳性。而胃食管反流多于餐后1小时发生，平卧时疼痛加重，疼痛多位于胸骨后，部分可向后背部放射，服用抑酸药物可缓解，可进一步行胃镜、食管X线造影、食管测压、24小时pH监测、质子泵抑制剂（PPI）治疗试验等检查以确诊。

主动脉夹层、急性心包炎等起病较急，症状较重，一般不易与胃食管反流相混淆，可行超声心动、胸部CT以鉴别。

2.非心源性胸痛

指排除心血管因素所引起的复发性胸骨后疼痛。其中大部分为胃食管反流造成的食管源性胸痛。还需与以下疾病鉴别，如胸膜炎、气胸、肋间神经炎、肌炎、带状疱疹、颈椎病、消化性溃疡、功能性疾病等。在鉴别过程中需仔细询问病史，根据并发症、既往史、体格检查等完善相关辅助检查，如胃镜、胸片、胸部CT等。

与引起咽喉不适的疾病鉴别

慢性咽喉炎是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症。若患者排除滥用嗓音、过度吸烟、嗜酒、职业性暴露及感染等病因，则需与胃食管反流鉴别。由于胃食管反流病患者的胃酸和胆汁反流物刺激咽喉部，可表现为间歇性声音嘶哑、咽部异物感、发音困难、咽痛等，严重者可有声带溃疡和肉芽肿、咽喉或声门狭窄，甚至引发喉癌。因此，应仔细询问反酸、烧心等病史，并可行食管咽喉部X线钡餐、胃食管闪烁扫描测定、24小时pH值检测、喉镜检查等进一步确诊。

喉镜除观察咽喉部全貌外，可于吸气后声带外展时仔细检查声门后壁，若发现声门后壁水肿、红斑、上皮肥大，应考虑胃食管反流的可能。

与引起喘咳的疾病鉴别

咳嗽变异型哮喘是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为特点，有时咳嗽是其唯一的临床表现。需与胃食管反流引起的哮喘或是哮喘样发作鉴别。

咳嗽变异型哮喘多发生于25～40岁，运动、冷空气及上呼吸道感染会诱发加重，夜间或清晨多见，肺部听诊无哮鸣音，胸片正常。大多数患者变应原皮试和支气管激发试验阳性，多有个人过敏史或家族过敏史。抗生素和止咳药治疗无效，用支气管解痉剂或皮质类固醇类药物治疗有效。

胃食管反流源性哮喘有自身的特点，喘憋主要为吸气困难，咳嗽、喘憋无明显季节性，但以夜间发作为主，在平卧位易发，坐起后可减轻，在饱食或进食辛辣食物后易发。过敏原检查阴性或与过敏原接触后并无咳喘发作。胸片、胸部CT等未发现肺部病变。对症状不典型、辅助检查又无阳性发现者，可行诊断性药物试验：胃食管反流病患者应用抑酸剂，同时联用促动力剂，结合调节饮食和睡姿改变，可使咳嗽消失；而咳嗽变异性哮喘在经解痉、抗炎、抗过敏等治疗后症状可缓解。

与功能性食管疾病的鉴别

根据罗马Ⅳ的定义，功能性食管疾病是指内镜及反流监测缺乏反流证据，无动力障碍或黏膜异常的发作性烧心或胸骨后疼痛。包括功能性烧心、反流高敏感、功能性胸痛等。生理机制包括周围和（或）中枢神经系统敏化作用导致食管高敏感。

功能性疾病患者往往白天症状明显，亦可伴暖气、反胃、腹胀、上腹不适、早饱等症状。功能性疾病有以下特点：内镜检查无食管黏膜损伤，24小时食管pH监测示食管酸反流阴性，高分辨率食管测压正常，症状指数阴性，PPI试验阴性。但需注意PPI试验特异性不高，故阳性结果不能完全排除功能性疾病。诊断上需排除嗜酸性食管炎及动力障碍性疾病。90%以上功能性食管疾病的患者对PPI无反应，治疗主要应用神经调节剂即抗抑郁药物。

与嗜酸性粒细胞性食管炎的鉴别

嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）是一种由免疫介导的慢性疾病，一般认为与食管对过敏物质的免疫炎性反应有关，主要病理学表现为食管黏膜层大量嗜酸性粒细胞浸润。成人患者临床表现主要为吞咽困难、食管狭窄、食物嵌顿及反流样症状；儿童则主要表现为拒食和营养不良。其危险因素及其具体作用机制尚未完全明确，可能与Hp感染率降低、抗菌药物早期暴露等有关，也可能与结缔组织病和自身免疫性疾病有关。

嗜酸性粒细胞性食管炎也表现为烧心、胸痛、吞咽困难，症状上与胃食管反流重叠，需进行鉴别。嗜酸性粒细胞性食管炎发病年龄较小，吞咽困难的症状常见，患者常有食物过敏史，胃镜下食管可见食管环及线性皱襞，食管黏膜可見白斑或渗出，内镜下活检嗜酸性粒细胞计数增高，可见嗜酸性粒细胞脱颗粒。PPI试验治疗后食管黏膜嗜酸性粒细胞浸润未显著减轻，而饮食疗法、局部糖皮质激素治疗有效。

区分继发性胃食管反流

原发性胃食管反流病是由于原发性食管下括约肌关闭不全引起的。继发性胃食管反流是指由任何引起食管下括约肌压力下降的因素造成的胃食管反流性疾病。常见病因包括食管裂孔疝、先天性畸形、胃轻瘫、十二指肠溃疡、幽门梗阻、腹内压增高、食物与药物、贲门胃底切除术后等。

在诊断过程中，需通过病史、查体、辅助检查进一步寻找引起胃食管反流的病因，如询问用药史，包括抗胆碱能药物、肾上腺素能受体激动剂、钙拮抗剂、阿片类药物等。易引起食管下括约肌压力降低的食物包括高脂肪餐、巧克力、酒精、薄荷糖、咖啡因、尼古丁等。

存在食管裂孔疝的病人食管下括约肌关闭不全、食管与胃连接部解剖异常，从而失去抗反流作用。可通过胃镜、胸部CT、消化道造影等方法确诊。

胃轻瘫常见于糖尿病、胃术后的患者，常合并食管下段肌肉轻瘫，导致胃排空延迟、胃内容物潴留、食管清除率下降。除反流症状外，常有上腹胀、恶心、呕吐等症状。可行胃食管动力检查以明确。

过度肥胖、腹水、妊娠后期的患者可有腹内压增高，易导致胃食管反流。十二指肠溃疡、幽门梗阻等疾病会导致胃排空障碍，患者常合并腹痛、恶心呕吐的症状，胃镜可以明确诊断。

一些外科手术后可能出现胃食管反流，由于手术过程切断或损伤了迷走神经，或通过手术改变了食管和胃肠的正常解剖关系，或破坏了裂孔的正常结构所致。

有些病人因长期呕吐、插胃管使贲门处于开放状态，也会导致反流。还有一些全身疾病会影响食管下括约肌功能，如硬皮病、甲状腺功能减退、淀粉样变等。

明确是否为继发性胃食管反流十分重要。找到反流的病因并去除病因对治疗有很大的意义，并进一步影响疾病预后。