胃食管反流的检查诊断

刘金哲　蒋绚

胃食管反流（GERD）的诊断检查方法主要包括胃镜、食管阻抗-pH测定、食管测压和钡餐造影等。

胃镜检查有助于确定有无反流性食管炎、Barrett食管、食管裂孔疝、食管炎性狭窄和食管癌等。根据内镜所示食管黏膜外观，GERD可分为糜烂性反流病（ERD）和非糜烂性反流病（NERD）。ERD镜下有食管远端黏膜破损，NERD虽存在GERD症状，但镜下无食管黏膜损伤。

24小时食管pH监测是证实有无胃食管酸反流的可靠方法，能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系。食管测压能帮助评价食管功能。阻抗-pH监测是目前监测GERD的新技术，可有效判断反流物为酸反流、弱酸反流或非酸反流，并可区分反流物的性状。钡餐造影是GERD患者与食管其他器质性疾病鉴别诊断的主要检查方法。对多数GERD患者，结合典型的临床表现（如轻度烧心、反流，每周出现≥2日；或中重度烧心、反流，每周出现≥1日）即可做出初步诊断。

质子泵抑制剂（PPI）试验是让疑诊患者服用标准剂量PPI，1日2次，1～2周。服药后如症状明显改善，支持酸相关GERD的诊断；如症状改善不明显，则可能有酸以外的因素或不支持GERD的診断，需进一步行胃食管反流的以下相关检查，以做出比较可靠的诊断与鉴别诊断。

胃镜及黏膜组织活检

内镜可直接观察食管炎症情况，并取黏膜活检，是诊断胃食管反流病最准确的方法。有的病例食管炎症处于愈合期，但组织学上仍有改变。GERD在内镜下表现包括反流性食管炎、食管狭窄和食管肠上皮化生（经病理活检证实为Barrett食管），尤其适用于ERD的诊断（洛杉矶分型）。一部分GERD患者内镜下无糜烂或Barrett食管，因此限制了内镜作为GERD初诊手段的作用。食管活检用于GERD的诊断主要是为了与嗜酸性粒细胞性食管炎（EOE）鉴别，但是仅靠活检鉴别这两者并不可靠。远端食管黏膜活检嗜酸性粒细胞计数低；而且GERD患者亦可有嗜酸性粒细胞计数升高，且存在PPI反应型嗜酸性粒细胞增多症。根据内镜检查，肉眼所见严重程度不同。常用的分级方法为：洛杉矶分型，正常食管黏膜没有破损；A级，一个或一个以上食管黏膜破损，长径<5毫米；B级，一个或一个以上黏膜破损，长径>5毫米，但没有融合性病变；C级，黏膜破损融合，但<75%食管周径；D级，黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。

食管反流监测

食管反流监测可检测食管腔内有无胃内容物反流，为胃食管反流提供客观的诊断证据。具有典型的反流症状但内镜检查正常、症状不典型、药物治疗无效或拟行抗反流手术的患者需行食管反流监测。食管pH测定是将一个微型腔内pH传感器直接送入食管内，然后由体外记录装置记录pH变化。目前主要有鼻管式传感器和胶囊式传感器两种方法。

图1食管内pH连续监测，餐后可有反流，反流发生出现烧心症状，pH<4。

1.食管内pH连续监测 是指在一定时间内连续测定食管内pH变化，以确定是否存在胃食管反流；区分生理性反流和病理性反流，以及确定临床症状与反流的关系。常用的6个参数即：①总pH<4的时间百分率（%）；②直立位pH<4的时间百分率（%）；③卧位pH<4的时间百分率（%）；④反流次数；⑤pH<4长于5分钟的次数；⑥最长反流持续时间。正常人食管内pH <4的总时间占监测时间约为1.2%～5%，主要发生在站立位。有研究认为正常人pH <4长于5分钟的次数<3次，而反流发作最长时间不大于9分钟，如超过上述标准为病理性反流。

24小时食管pH监测表明，白天站立位有反流者食管炎较轻，夜间卧位有反流者食管炎较重，而白天、夜间均有反流者食管炎最重。食管炎程度与反流症状并非完全一致。

自动胶囊式pH监测提高了患者的耐受性，使监测时间延长至48小时，甚至96小时。食管pH监测主要用于酸性反流的诊断，对碱性反流诊断有一定提示。

2.食管阻抗-pH监测 动态阻抗监测探头通过监测反流物的电阻值来确定反流物的性质，同时联合pH监测探头，可有效判断反流物为酸反流（pH<4）、弱酸反流（pH 4～7）或非酸反流（pH>7），并可区分反流物的性状。食管阻抗-pH监测可以使反流监测的灵敏度提高至90%，被认为是目前检测胃食管反流的最好工具，功能优于单纯24小时食管pH监测。对确诊症状不典型GERD、难治性GERD及GERD治疗后效果的评估，均是较好的选择。

图2 高分辨率食管测压.10～15秒的LES一过性松弛。注：纵轴颜色表示压力大小，颜色越红表示压力越高；横轴表示时间。

目前建议在未使用PPI的患者中进行单纯食管pH监测，以明确CERD的诊断和指导治疗。若患者正在使用PPI，则需进行食管阻抗-pH监测，以评估患者症状难以控制的原因。食管反流监测的主要指标为酸暴露时间百分比（AET），定义为24小时内食管pH<4的时间百分比，研究提示AET为GERD患者治疗的有效预测因子。通常以AET> 4.2%作为异常酸反流的标准。2018年GERD诊断的里昂标准提出将阳性标准提高至AET>6%，目的是更好地筛选出真正的反流患者。还可使用反流症状指数和症状相关概率来评估反流与症状的关联性，预测抑酸治疗的疗效，辅助GERD诊断。食管阻抗-pH监测过程中反流后吞咽诱导蠕动波指数（PSPWI）可反映患者的食管收缩储备情况，辅助GERD诊断并有效鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人。夜间基线阻抗（MNBI）反映食管炎症情况，可辅助GERD诊断，鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人，并可预测抗酸治疗疗效。这些新指标目前尚未作为反流检测的主要参数，但值得进一步研究其临床应用价值。

食管测压

CERD测压往往有食管下括约肌（LES）压力降低。LES松弛时间明显延长，说明LES为低张状态。部分患者的食管体部蠕动为减幅收缩且有运动障碍，导致食管清除酸能力减弱，加剧GERD的发生。部分患者伴有食管裂孔疝，食管测压可见LES高压带呈双峰曲线（即有两个高压带），对诊断食管裂孔疝有一定帮助。文献报道CERD患者的LES自发性松弛常为间断发生，因而有些患者需较长时间的观察才能发现，此时应用便携式24小时压力监测仪，有利于连续观察。

X线检查

上消化道X线吞钡检查可提供食管蠕动情况，并可发现憩室、裂孔疝和肿瘤等病变。气钡双重对比造影可发现部分食管炎的患者，可见黏膜粗糙、溃疡等改变，但敏感性极低，故对无吞咽困难症状怀疑为GERD的患者不推荐应用吞钡试验辅助诊断。

小结

综上，对伴有典型反流症状群又缺乏报警症状的患者，可行质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗：服用标准剂量PPI一日两次，疗程1～2周；服药后症状明显改善则为PPI试验阳性，支持GERD的诊断；若症状改善不明显则为PPI试验阴性，不支持该诊断。PPI试验简便、无创、敏感，但特异性较低。PPI试验阴性有以下几种可能：①抑酸不充分；②存在酸以外的诱发因素；③症状非反流引起。对PPI治疗无效或具有报警症状（吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻或贫血）的患者应进一步检查。若内镜发现食管下段有明显黏膜破损及病理支持的炎症表现，则明确诊断反流性食管炎。

NERD的诊断主要依赖于症状。患者以反流、胃灼热为主诉时，如能排除可能引起胃灼热症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损及其他器质性疾病，即可做出NERD的诊断。根据24小时食管pH测定结果，NERD可分为下列3个亚型：①食管有异常酸暴露；②食管测酸在正常范围，但超过50%的胃灼热症状发作与“生理性”酸反流相关，推测食管对酸敏感；③胃灼热症状与酸反流无关，这被认为是功能性烧心，主要与内脏敏感性增高有关。