经腹膜后入路机器人辅助单孔腹腔镜肾部分切除治疗孤立肾肾癌合并双肾盂双输尿管畸形一例报道

魏勇 王省博 左文仁 王世衍 苏健 朱清毅

摘 要 南京中医药大学附属医院泌尿外科2021年4月收治1例左侧孤立肾合并肾透明细胞癌患者，术前行MRI检查提示患者同时合并罕见的双肾盂双输尿管畸形变异。经术前充分评估，考虑患者解剖变异较大，为避免术中重复肾盂及输尿管损伤，笔者为患者行经腹膜后入路机器人辅助单孔腹腔镜手术。术中充分游离左肾动脉，精准阻断肾下极供应血管，行根治性肾部分切除术。手术进展顺利，手术时间为80min，术中出血量为30ml，无围手术期并发症发生，患者术后顺利出院。孤立肾双肾盂双输尿管重复畸形合并肾透明细胞癌病例罕见，需进行充分的术前影像学评估。经腹膜后入路的机器人辅助单孔腹腔镜手术中解剖精细，创伤小，术后恢复快，是临床可行的手术方式。

关键词 腹膜后入路；机器人辅助手术；单孔腹腔镜；双肾盂输尿管畸形；孤立肾

中图分类号 R693+.1 R737.11 文献标识码 A 文章编号 2096-7721（2023）01-0079-06

Abstract A case of solitary kidney with renal cell carcinoma in left kidney was admitted to the department of urology of Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine in April 2021. Preoperative MRI examination showed malformation of double renal pelvis and ureters. To avoid repeated injury of renal pelvis and ureters during surgery， robot-assisted single-port laparoscopic surgery with retroperitoneal approach was performed. During the operation， the left renal artery was fully dissociated， the supply vessels of the lower pole of the kidney were precisely blocked， and radical partial nephrectomy was performed. The surgery was completed smoothly， with an operation time of 80min and blood loss of 30ml. No perioperative complications were found. The patient was successfully discharged. Double renal pelvis and ureter malformation of solitary kidney with renal clear cell carcinoma is rare， which needs adequate evaluation based on preoperative imaging. Robot-assisted single-port laparoscopic retroperitoneal surgery is clinically feasible to treat renal cell carcinoma with small trauma and quick recovery.

Key words Retroperitoneal approach; Robot-assisted surgery; Single-port laparoscopy; Double renal pelvis and ureter malformation; Solitary kidney

雙肾盂双输尿管畸形是临床较为罕见的疾病，其临床发病率不足0.1%[1]。目前其具体发病机制尚不明确，主流观点认为该发病机制与胚胎发育时期输尿管芽分裂异常有关[2]。从解剖角度可观察到双肾盂、双输尿管同时存在于一个肾实质内，需要区别于重复肾畸形[3]。但是临床上双肾盂双输尿管畸形合并肾癌的病例罕见报道，本中心收治1例左侧孤立肾双肾盂双输尿管畸形合并肾癌患者，经腹膜后入路行机器人辅助单孔腹腔镜肾部分切除术，患者手术过程顺利，临床疗效满意，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，69岁，于2021年4月就诊于南京中医药大学附属医院泌尿外科，入院10d前检查B超发现左侧肾脏占位。既往有慢性阻塞性肺疾病、扩张性心肌病、糖尿病、肾功能不全等慢性病史，口服药物控制；8个月前因“右肾多发透明细胞癌”于南京中医药大学附属医院行右肾根治性切除术，手术顺利。2021年4月患者因自觉腰酸乏力、纳差至本院就诊，检查结果：B超示左侧肾脏占位，入院后进一步查双肾MRI示左肾下极占位，考虑透明细胞癌；右肾缺如；左侧肾脏双肾盂双输尿管畸形（如图1），影像学检查提示未见转移征象。根据术前检查，患者诊断为孤立肾肾癌，对术后肾功能要求较高，且患者基础疾病较多，身体虚弱。术前详细向患者及家属解释所有手术方式的优劣势及手术需达到的目的，并签署知情同意书。2021年4月7日行经腹膜后入路机器人辅助单孔腹腔镜肾动脉分支阻断肾部分切除术。

2 手术方法

2.1 手术设备

采用Da Vinci机器人Xi系统（Intuitive Surgical公司，美国），使用镜头臂（2号臂）、1号臂和3号臂。手术使用的四通道单孔端口（LAGIS，台湾微易通公司）由3个12mm套管、1个8mm改良套管和1个通气管组成。

2.2 术前准备

术前完善相关实验室检查，双肾MRI行血管三维重建，明确肾动脉分支情况（如图2）。纠正水、电解质紊乱，控制血压、血糖均在正常范围，术前麻醉风险评估，术前1d患者开始流质饮食，并冲服复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备，术前保留导尿管。

2.3 手术步骤

患者麻醉成功后取右侧卧位，腰部垫高，呈“折刀位”，于腰部肋缘下2cm做4～5cm横行皮肤切口，到肌肉层时顺肌纤维方向切口至腹膜后间隙，尽量避免离断肌纤维，然后通过自制气囊充气600ml以扩张腹膜后间隙，随后放置四通道单孔端口，CO2常规建立气腹（气压 15mmHg，气体流量 20L/min）连接机器人手术系统，镜头孔改良8mm套管置于12点位、辅助孔12mm套管置于6点位，1号臂与3号臂12mm套管分别置于9点和3点位（如图3）。首先清除腹膜后脂肪，打开Gerotta筋膜及肾周脂肪囊，沿腰大肌分离肾门部，寻找左肾动脉并仔细游离肾动脉，见上、中、下三处分支（如图4A）；切开肾周脂肪，完整游离肾下级，见左肾下级约1.5cm×1.5cm的外生性肿瘤（如图4B）；仔细观察三支分支动脉走行，肾血管阻断夹夹闭左肾动脉向下的分支并计时（如图4C）；电剪刀距离肿瘤0.5cm开始切除肿瘤（如图4D），剪除过程中出血量少，无活动性出血，分支阻断有效，肿瘤切除完整（如图4E）；创面彻底止血，采用3-0倒刺缝线连续缝合创面，如存在集合系统损伤时则单独缝合集合系统（如图4F）；缝合完成后开放夹闭的肾动脉分支并降低气腹压力观察创面，肾动脉分支阻断时间为22.6min，创面无渗血及活动性出血（如图4G）；局部创面放置止血纱布，留置腹膜后引流管一根，取出标本（如图4H），逐层关闭手术切口。

3 结果

患者手术过程顺利，手术时间为80min，术中出血量为30ml。术中未发生任何并发症，术后恢复良好，临床效果满意。

4 讨论

肾透明细胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）是常见的泌尿系统恶性肿瘤，其对放化疗不敏感，手术根治性切除是其主要的治疗手段[4-5]。

肾脏具有重要的生理功能，在保证肿瘤学因素的前提下，尽可能地保全肾实质是临床医师把握的关键点。因此，《CSCO肾癌诊疗指南2020》对于T1a期肿瘤推荐行肾部分切除，对于T1b甚至部分T2期患者[6-7]在保证安全切缘的情况下尝试肾部分切除术，并尽可能地保全患者的残余肾功能。此外，对于术前确诊为孤立肾的患者来说，部分肾切除是更为重要的手术治疗方式。本例患者在入院8个月前因右肾多发透明细胞癌，行根治性右肾切除，目前为解剖性孤立肾结合患者的分期，本团队为患者制定了肾部分切除术的治疗方案。

术前影像学评估明确患者孤立肾存在双肾盂双输尿管畸形，临床上罕见报道。对于肾脏的解剖学变异主要诊断方式可以通过超声影像、静脉尿路造影（Intravenous Urogram，IVU）、多层螺旋CT及核磁共振检查。不同的影像学检查方法都具有不同的优缺点，对于合并肾脏肿瘤的患者采用MRI的检查方法，可以更好地评价患者的肿瘤分期，为患者制定更为准确的治疗方案[5]。双肾盂双输尿管重复畸形患者在临床上常无特殊症状，一般无需特殊治疗，但是本例患者合并左肾下极肿瘤，本团队需要做好术前治疗预案，在肾功能阻断的时候需要仔细解剖，避免损伤集合系统和重复的肾盂及输尿管。

此外，在手术入路和辅助手段方面，经腹膜后入路辅助机器人手术在泌尿系统肿瘤治疗方面具有重要的价值。机器人手术具有更好的立体视野、更为精细的解剖操作及更为灵活的活动角度，为肾肿瘤的肾部分切除手术提供了更好的技术平台[8]。本团队为本例患者制定了机器人辅助经腹膜后入路保留肾单位的部分肾切除手术[9]，术中视野更加清晰，对于肾单位的保護更加精准，同时也尽可能地避免了损伤重复的肾盂和输尿管。然而，对于腹腔镜手术技术娴熟的单位可进行单孔腹腔镜手术，不仅可以获得同样的根治度，而且具有手术创伤小、患者疼痛轻及体表切口更美观等优势[10]。笔者认为，对于机器人辅助单孔腹腔镜手术，由于机器人手术操作能够更为精准，在突破早期学习曲线的平台期之后，可以为患者带来更大的获益，目前国内学者也进行了同样的治疗探索[11]。Kaouk J等人[12]进行了机器人辅助单孔腹腔镜肾部分切除术的初步探讨，结果显示，平均手术时间为180min，平均出血量为180ml，机器人辅助单孔腹腔镜手术是安全、可行的手术方式。另外一项回顾性队列研究显示，机器人辅助单孔腹腔镜手术明显降低了术后疼痛评分且没有增加患者的围手术期并发症[13]。本例患者术中出血量少，术后恢复良好。此外，对于术前确诊为孤立肾患者来说，需要术者更加注重血流阻断的时机。对于本例患者的肾功能保护重点主要基于两点：①患者存在重复的肾盂和输尿管，术中需要避开重复结构，需要术前反复对比影像学检查，避免误损伤；②对于患者来说，需要更加注重血流阻断的时机，通过术前阅片，本团队制定了术前计划，术中更精准地阻断肾下极血管，更清晰地辨认了左肾的上、中、下三支供血动脉，并精确地阻断向肾下极供应的血管，避免了肾脏的缺血灌注。

5 结论

孤立肾双肾盂双输尿管重复畸形合并肾透明细胞癌病例罕见，需要引起临床重视，做到充分术前影像学评估，为术中选择性肾动脉分支阻断做好充足准备。选择经腹膜后入路的机器人辅助单孔腹腔镜手术可以更好地进行术中解剖，减小创伤，是一种安全、有效的手术方式，临床上值得推广。

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