不同热卡供给对脓毒性休克100例预后的影响

王彩虹，王美霞，姚哲放，王亚丽，李小洋

营养支持治疗是重症医学科重要的治疗手段之一，尽管目前营养支持在重症医学科中得到重视，但是重症病人的营养改善情况仍不理想。大多数重症病人接受的热卡供给与其实际所需的热卡并不相符，容易出现营养不良与营养过剩，有研究表明重症病人营养不良的发生率可高达40%~50%［1］。营养不良会使重症病人感染加重，死亡率增加，住院时间延长［2］。营养过剩则会引发高血糖、肝功能损害等并发症［3］。对全球疾病的研究发现，全世界有4 900万人患有脓毒症，全球20%的死亡与脓毒症有关，脓毒症是危重病病人的首要死因［4］。Fleischmann等［5］研究中提到脓毒症病人住院期间病死率为17%，脓毒性休克病人的住院死亡率为26%。目前有研究表明，重症病人的最佳的营养支持与病人的低死亡率和长期预后有关［6］，但关于脓毒性休克病人方面的证据很少［7-8］。本研究选取脓毒性休克病人为研究对象，探讨不同热卡供给对脓毒性休克病人死亡率及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析山西医科大学第一临床医学院2019年8月至2021年8月100例脓毒性休克病人的临床资料，其中男59 例，女41 例；年龄（62.63±15.44）岁。入选标准：符合Sepsis 3.0中脓毒性休克的诊断标准；营养支持治疗时间≥7 d；入住ICU时间≥7 d；NRS 2002营养评分≥3分。排除标准：年龄<18 岁；7 d 内预期死亡或ICU 出院的病人；孕妇、哺乳期妇女；临床资料不全者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法

1.2.1分组 2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养（ESPEN）指南［9］中建议，当使用预测方程测量能量需求，建议在重症病人急性期早期（1~3 d）低热卡喂养，急性期晚期（4~7 d）等热卡喂养。低热卡喂养为不超过目标热卡的70%，等热卡喂养为目标热卡需求值的70%~100%。根据病人每天热卡供给量分为A、B两组。A组：第1~3天低热卡喂养，逐渐增加热卡供给量到第7天达到目标热卡。B组：第1~7天目标热卡喂养。根据Harris-Benedict 公式计算基础能量消耗（BEE），男BEE（kJ/24 h）=［66.5+13.8×体质量（kg）+5×身高（m）-6.8×年龄（岁）］×4.184；女BEE（kJ/24 h）=［65.5+9.6×体质量（kg）+1.9×身高（m）-4.7×年龄（岁）］×4.184。身体质量指数=体质量（kg）/身高（m）2。两组入院时一般资料相近，蛋白提供量相似。

1.2.2基础治疗 根据病人基础疾病对病人进行基础治疗如：抗感染、抗休克、机械通气、液体复苏、营养支持、血糖控制、维护水电酸碱平衡以及各脏器的支持治疗等。

1.2.3营养治疗 2018 年欧洲肠外肠内营养学会重症营养（ESPEN）指南［9］建议在入住ICU 24~48 h内启动营养支持治疗。《2021 年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》［10］建议对可以启动肠内营养的脓毒性休克病人，建议72 h 内启动肠内营养。在脓毒性休克病人血流动力学稳定后即刻启动肠内营养（EN），有肠内营养禁忌证的病人可启用肠外营养（PN）或肠内联合肠外营养治疗。依据病人Harris-Benedict 公式计算病人每日所需热卡。EN 方法：留置鼻胃管或鼻空肠管后，根据病人疾病状态及基础情况，选择性给予肠内营养，如：（TPF-T 或TPF-D 或TPF 或TP-HE 或TP）、肠内营养混悬液（SP）。PN 方法：静脉选择性输注脂肪乳、葡萄糖、氨基酸等营养物质［如脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液、中/长链脂肪乳、20%脂肪乳、30%脂肪乳、脂肪乳（10%）/氨基酸（15%）葡萄糖（20%）注射液］。蛋白质供给途径为EN/PN 或EN+PN、静脉补充（氨基酸注射液、18AA-Ⅱ氨基酸注射液）及口服水解白蛋白。在营养支持中密切观察病人血糖、胃肠道耐受情况，如胃肠道不耐受足量EN 适当予以促胃肠动力药物后并观察胃肠道耐受情况必要时联合PN 供给每日所需热卡。

1.3 数据收集收集病人一般资料，包括年龄、性别、BMI、急性生理功能和慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分、营养风险筛查（NRS 2002）评分。实验室指标：记录每日热卡供给量、蛋白供给量，记录营养支持第1 天（d1）和第7 天（d7）的指标，如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、肌酐、血糖、胰岛素用量，比较两组间差异。临床指标：记录两组的机械通气时间、住院时间、住ICU 时间、院内感染率、ICU 病死率、28 d病死率，比较两组差异。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，符合正态分布的定量资料用±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料采用中位数（第25、75 百分位数），即M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。定性资料用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较两组病人入院d1 性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分、NRS2002 评分、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、肝功、肾功、血糖、胰岛素用量均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 脓毒性休克100例一般资料比较

2.2 两组病人每日供给热卡比较对比两组病人平均每日热卡供给，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 脓毒性休克100例每日供给热卡比较/（kJ，± s）

表2 脓毒性休克100例每日供给热卡比较/（kJ，± s）

注：A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。

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2.3 两组病人每日供给蛋白质比较对比两组每日蛋白供给量，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 脓毒性休克100例每日供给蛋白比较/（g/d，± s）

表3 脓毒性休克100例每日供给蛋白比较/（g/d，± s）

注：A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。

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2.4 两组病人d7 营养指标、肝肾功能、血糖、胰岛素用量比较对比两组在营养支持d7，其营养指标、肝肾功、血糖差异无统计学意义（P>0.05）。低热卡组胰岛素用量较等热卡组少，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 脓毒性休克100例d7营养指标、肝肾功能、血糖、胰岛素用量比较

2.5 两组病人机械通气时间、住院时间、ICU 住院时间比较低热卡组与等热卡组相比，低热卡组机械通气时间、住院时间、ICU 住院时间较等热卡组短，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 脓毒性休克100例机械通气时间、住院时间、ICU住院时间比较/（d，± s）

表5 脓毒性休克100例机械通气时间、住院时间、ICU住院时间比较/（d，± s）

注：A组喂养方式为渐进式喂养，B组喂养方式为等热卡喂养。

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2.6 两组病人院内感染率、ICU病死率、28 d病死率比较低热卡组与等热卡组相比，院内感染率、28 d病死率低于等热卡组，差异有统计学意义（P<0.05），ICU病死率差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 脓毒性休克100例院内感染率、ICU病死率、28 d病死率比较/例（%）

3 讨论

重症病人在急性期因分解代谢，机体处于负能量平衡状态，需要给予恰当的营养支持，过度的营养支持会导致高血糖、肝肾功能损害、感染加重及通气时间延长等并发症［11］。2018 年欧洲肠外肠内营养学会重症营养（ESPEN）指南［9］指出早期的充分喂养会导致过度喂养，因为机体产生的内生热卡可达到2 092.0~5 857.6 kJ/24 h。如果在内生热卡的基础上补充外源性营养，需警惕营养过度带来的危害。有文献综述表明，危重疾病急性期的等热卡供给并不比低热卡供给更具优势，而且可能是有害的［12］。对于脓毒性休克病人，热卡供给量一直是重症领域的热点争论话题，目前合适的热卡供给量仍不明确。

恰当的热卡供给是脓毒性休克病人营养治疗的重要环节，Van 等［13］认为在脓毒症病人中允许性喂养不足可能是有益的。并提出了允许性喂养不足的潜在机制［13］：在脓毒症中，抑制早期喂养可能会导致分解代谢的协同增强，进而促进细胞存活和增强免疫功能，即“自噬代谢”。然而，有研究表明，早期（第1~3 天）蛋白质和热量摄入与6 个月死亡率之间的关联不大，证明低蛋白质摄入量或低热卡供给对脓毒症病人可能无益［14-15］，与低热卡供给相比，脓毒症病人第4~7 天的高热量喂养与较低的6 个月死亡率有关［15］。在本研究中我们发现，与等热卡喂养（1~7 d）相比，脓毒性休克病人在急性期早期给予低热卡喂养，急性期晚期给予等热卡喂养，与低28 d死亡率有关。这一发现与以前的研究［16］一致。而且有研究表明在脓毒症急性期，适度（60%）的热卡供给可能有利于胃肠功能和喂养耐受性，可能对脓毒症病人有好处［17］。

有研究提议，只有提供足够的膳食蛋白质，热卡限制才可能是有益的［18］。因此在本研究中两组脓毒性休克病人都接受足够的蛋白质供给，排除了蛋白质摄入量对研究指标的影响。非蛋白热卡的供给差异有统计学意义。在本研究中，A组院内感染率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。外科重症监护病房的一项随机对照试验［19］表明，在重症病人中，低热卡组和等热卡组的院内感染率是没有差别的。一项前瞻性随机试验［20］表明，低热卡喂养与等热卡喂养相比，危重病人前7 d的低热卡喂养与更多的医院感染有关，但胰岛素需求和胃肠道不耐受减少。还有研究发现成人重症病人的热卡摄入量与住院死亡率之间没有关联，较低的热卡摄入与较低的血流感染和肾脏替代治疗风险相关［21］。本研究的结果与既往研究［19-20］是不一致的，可能与纳入群体有关，既往的研究都是针对重症病人，而本研究纳入的全部为脓毒性休克病人。在本研究中A组机械通气时间、住院时间、ICU住院时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。有研究表明，在脓毒性休克病人中，与未接受肠内营养或接受≥2 510.4 kJ/24 h 的病人相比，48 h内接受<2 510.4 kJ/24 h 热卡供给的病人的机械通气时间和ICU住院时间较低［22］，与本研究结果一致。

在本研究中，A 组营养指标及肝肾功能指标，与B 组比较，两组间差异无统计学意义。而A 组的胰岛素需求量较B组更低。在一项关于机械通气的危重病人热量供给的前瞻性随机对照研究［23］中，发现与等热卡组（目标热卡100%）相比，低热卡组（目标热卡50%）的营养指标、炎症指标、28 d病死率、院内感染率等指标差异无统计学意义，而低热卡组的胰岛素需求更低。在关于危重病人高蛋白低热卡肠内营养与等热卡肠内营养的一项随机临床试验［24］中，也证明了与高蛋白等热卡营养相比，高蛋白质低热卡营养有较低的胰岛素需求，在其他方面并没有不同。这两项研究［23-24］与本研究结果一致。有项荟萃分析表明，低热卡喂养与等热卡喂养在ICU 内的获得性感染、28 d病死率、机械通气时间及ICU住院时间都没有显著差异［25］。还有研究表明，低热卡组与等热卡组相比，在两组蛋白摄入量相似的情况下，重症病人90 d死亡率差异无统计学意义［18］。本研究证明，前3 d低热卡营养可以降低感染发生率，减少机械通气时间、住院时间、ICU住院时间，降低胰岛素需求。

本研究与既往研究不同在于，以前的大多数研究包括同一组中不同阶段的脓毒症病人（脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克），或者研究人群大部分是重症病人，本研究对象具化为脓毒性休克病人，使结果更具代表性，同时两组的蛋白供给量相似，可以排除既往研究中蛋白供给对死亡风险的影响。当然本研究的局限性也值得讨论，首先本研究为单中心、小样本研究， 收治病人仅为脓毒性休克病人，其结果可能不能推广，因此有待增加病例数量、通过大规模的临床前瞻性试验来证实。由于没有能量代谢车设备，本研究未能采用间接量热法评估能量消耗。本研究未分析7 d 后营养指标及其他指标，对于长期影响还有待进一步研究。

4 结论

在脓毒性休克病人中，在供给蛋白一致的情况下，在急性期早期（1~3 d）给予低热卡喂养，急性期晚期（4~7 d）给予等热卡喂养，可以减少胰岛素需求，缩短机械通气时间、住院时间、住ICU时间，降低院内感染率、28 d病死率，改善预后。脓毒性休克脏器功能损害的不同期其实也会有不同结果，故重症病人的个体化治疗最合适。