颈动脉狭窄程度对机械取栓后颅内侧支循环状态的影响研究

田伟，张泰民，高岩，杨章超，杨华，马文群

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）属于临床常见急性脑血管疾病，多见于中老年人群，据统计，我国AIS 发病率高达250/10 万，严重威胁居民生活质量及生命安全［1-2］。目前，Solitaire AB支架机械取栓治疗AIS 具有治疗时间窗较长、血管再通率高、疗效良好等优势，受到临床广泛认可［3］。相关报道显示，AIS 发生发展过程中通常伴随着颅内侧支循环的建立与开放，良好的侧支循环能减轻神经功能缺损程度、延缓永久性神经损伤时间，对治疗预后具有重要积极作用［4-5］。另有文献指出，颈动脉狭窄程度可能会影响颅内侧支循环状态［6］。但关于颈动脉狭窄与手术治疗后颅内侧支循环状态的关系仍缺乏循证依据。基于此，本研究尝试探究颈动脉狭窄对AIS病人机械取栓后颅内侧支循环状态的影响，旨在为临床提供相关依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取邯郸市中心医院2019年1月至2020年12月80例AIS病人作为研究对象，其中男42例，女38例，年龄（57.04±5.72）岁，范围为43～72岁，身体质量指数（22.03±2.20）kg/m2，范围为17～30 kg/m2。根据颈动脉狭窄程度分为轻度狭窄组（n=23）、中度狭窄组（n=39）、重度狭窄及闭塞组（n=18），三组临床资料见表1。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 急性缺血性脑卒中80例临床资料比较

1.2 选取标准（1）纳入标准：均经头颅CT、MRI检查证实存在缺血病灶，并符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中相关AIS 诊断标准［7］；发病至入院时间<6 h；均为单侧颈动脉狭窄，均具备机械取栓适应证，且均于大脑中动脉取栓；无出血现象和趋势；病人家属均知情，签订知情承诺书。（2）排除标准：属于短暂性脑缺血发作者；伴有其他颅内疾病者；既往有颅外创伤史、颅脑手术史者；合并恶性肿瘤者；存在严重呼吸、循环系统障碍者；存在严重心肝肾等重要脏器严重功能异常者。

1.3 方法均行Solitaire AB 支架机械取栓。（1）颈动脉狭窄检查方法：所有病人均于入院后行头颈CTA 检查，采用西门子64 排螺旋CT 检查，病人均取平卧位、头略偏向对侧，从主动脉弓扫描至鞍上池上30 mm 左右位置，平扫完成后，于肘静脉以4.5～5.0 mL/s 的速率团注65 mL 碘帕醇（370 mgI/mL），利用对比剂团注追踪技术，在对比剂浓度达到最高峰时进行扫描，获取图像，并经后台重建处理，着重观察颈动脉管腔、管壁，测量颈动脉内膜中层厚度，明确斑块位置与回声，详细观察斑块大小、形态、性质等情况，在彩色多普勒模式下观察是否存在充盈缺损及湍流，明确狭窄部位，管腔狭窄率=（正常血管管径-最狭窄处管径/标准血管管径）×100%，0%为正常；1%～29%为轻度狭窄；30%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄，100%为闭塞。（2）颅内侧支循环检查方法：所有病人入院时、机械取栓后即刻均进行脑血管造影检查，评估侧支循环状态，神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASTIN/SIR）评分为0～4分；基底动脉CT血管造影（BATMAN）评分为0～10分，两者分值越高，提示侧支循环越好。

1.4 观察指标（1）三组临床资料。（2）三组机械取栓前后颅内侧支循环状态。（3）颈动脉狭窄程度与ASTIN/SIR、BATMAN评分的关系。（4）三组预后情况，随访90 d，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）评分判定，0～2分为预后良好，3～5 分为预后不良。（5）颈动脉狭窄程度对颅内侧支循环状态、预后的影响。（6）不同颈动脉狭窄程度病人生存曲线。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以±s描述，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用例（%）表示，χ2检验，等级资料用U表示，Ridit 检验；影响因素采用logistic 多因素回归分析；相关性采用Spearman 相关系数模型分析；Kaplan-Meier 曲线进行生存分析，采用log-rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床资料三组年龄、性别、身体质量指数、合并基础疾病差异无统计学意义（P>0.05）；三组神经功能缺损程度差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 三组机械取栓前后颅内侧支循环状态组内比较，三组机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN 评分高于机械取栓前（P<0.05）；组间比较，重度狭窄及闭塞组机械取栓前、机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN 评分均低于中度狭窄组、轻度狭窄组，中度狭窄组均低于轻度狭窄组（P<0.05），见表2。

表2 急性缺血性脑卒中80例机械取栓前后颅内侧支循环状态比较/（分，± s）

表2 急性缺血性脑卒中80例机械取栓前后颅内侧支循环状态比较/（分，± s）

注：ASTIN/SIR评分为神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会评分，BATMAN评分为基底动脉CT血管造影评分。①与同组机械取栓前比较，P<0.05。

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2.3 颈动脉狭窄程度与ASTIN/SIR、BATMAN 评分的关系Spearman 相关性分析，颈动脉狭窄程度（赋值：轻度狭窄=1，中度狭窄=2，重度狭窄及闭塞=3）与机械取栓前、机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN评分呈负相关（P<0.05），见表3。

表3 颈动脉狭窄程度与ASTIN/SIR、BATMAN评分的关系

2.4 三组预后情况随访90 d，重度狭窄及闭塞组预后不良率11 例（61.11%）高于中度狭窄组14 例（35.90%）、轻度狭窄组3例（13.04%），差异有统计学意义（χ2=10.28，P=0.006），中度狭窄组预后不良率高于轻度狭窄组（P<0.05）。

2.5 颈动脉狭窄程度对颅内侧支循环状态、预后的影响单因素分析，颈动脉狭窄程度与颅内侧支循环状态（β=1.02，SE=0.32，Waldχ2=9.91）、预后（β=1.41，SE=0.40，Waldχ2=12.30）显著相关（P<0.05）。

2.6 不同颈动脉狭窄程度病人生存曲线KM 曲线分析，重度狭窄及闭塞组90 d 生存率55.56%（10/18）低于中度狭窄组89.74%（35/39）、轻度狭窄组95.65%（22/23）（χ2=6.73、7.28，P=0.010、0.007），中度狭窄组与轻度狭窄组相比，差异无统计学意义（χ2=0.12，P=0.732）。

3 讨论

近年来，受居民饮食结构、生活方式改变等各种因素影响，AIS 发病率呈现持续升高且年轻化趋势，防治形势极为严峻［8-9］。Solitaire AB 机械取栓能够在明确责任血管后直接将血栓取出，从而达到阻塞血管即刻再通的目的，对于缺血病灶范围扩大及局部脑组织缺氧缺血损伤具有较好防治作用，且可有效延长治疗时间窗，显著提高血管再通率，还可避免应用药物溶栓而致的不良出血事件，安全性良好［10-11］。但此类病人通常病情严重、复杂，治疗效果及预后受诸多因素影响。

既往有研究证实，AIS 病人预后与颅内侧支循环建立及开放程度之间有直接联系［12-13］。颅内侧支循环主要是指机体在脑供血血管堵塞时，血管经由新生血管或颅内潜在血管完成正常血液运输与循环的代偿作用［14］。ASTIN/SIR、BATMAN 评分是临床评价颅内侧支循环的常用工具，能反映侧支循环状态与有效性［15-16］。本研究结果显示，三组机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN 评分高于机械取栓前，可见机械取栓可有效改善颅内侧支循环状态，为预后改善创造良好条件。但目前关于颅内侧支循环的影响因素尚未有统一定论。在AIS 发病过程中，颈动脉狭窄会对脑组织血流改变产生直接影响，不仅导致颈动脉远端灌注压下降，减少脑血管循环，严重时还会形成边缘带或低灌注性梗死，诱发脑血栓，最终引发AIS，是AIS 发病的独立危险因素［17-18］。阿力木·吾甫尔等［19］报道中显示，颈动脉狭窄与颅内侧支循环建立密切相关。在此基础上，本研究经相关性分析发现，颈动脉狭窄程度与机械取栓前、机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN 评分呈负相关，提示颈动脉狭窄程度与机械取栓前后颅内侧支循环状态显著相关。主要考虑为：随着颈动脉狭窄程度增加，局部脑组织血流逐渐持续减少，从而不断减少脑血管循环，对侧支循环建立与开放程度产生严重不利影响，导致缺血脑组织无法得到有效代偿［20-21］。本研究还发现，重度狭窄及闭塞组预后不良率高于中度狭窄组、轻度狭窄组，中度狭窄组预后不良率高于轻度狭窄组，说明颈动脉狭窄程度还会影响机械取栓预后情况。结合Lin 等［22］研究推测原因在于，颈动脉狭窄相对轻微时，可为侧支循环建立创造便利条件，此时良好的侧支循环能为脑组织缺血病灶提供不同程度的代偿，从而促使颅内血流量增加，为机械取栓争取时间窗，提高机械取栓治疗效果，且机械取栓后，有效的侧支循环能加快血管再通，进一步改善预后；对于颈动脉狭窄较为严重甚至闭塞的病人，由于无法顺利建立有效的侧支循环，导致预后不良风险显著增加。

同时，单因素分析，颈动脉狭窄程度与颅内侧支循环状态、预后的显著相关，且KM 曲线分析，颈动脉狭窄程度对AIS病人机械取栓后的生存状况具有重要影响，提示临床应重视颈动脉狭窄程度在AIS 病人诊治过程中的重要性，术前准确判断颈动脉狭窄程度并采取针对性治疗措施有利于改善颅内侧支循环状态，强化机械取栓效果，降低预后不良及死亡风险。但本研究存在一定局限性：侧支循环状态具有时间依赖性，而本研究仅探讨了取栓后近期侧支循环状态，未进行远期评估，加之收集的样本量相对较少，可能造成数据偏倚，加之有待后续进一步收集病例，完善相关分析，增加数据可靠性，更好地证明颈动脉狭窄程度对机械取栓后颅内侧支循环状态的影响。

综上可知，颈动脉狭窄程度对AIS 病人机械取栓后颅内侧支循环状态与预后均有重要影响，术前准确判断颈动脉狭窄程度并采取针对性治疗措施有利于改善机械取栓效果及预后情况。