仙旱合剂治疗排卵障碍性异常子宫出血疗效及机制探讨

刘恒炼，冯 倩，夏 敏

仙旱合剂治疗排卵障碍性异常子宫出血疗效及机制探讨

刘恒炼，冯 倩，夏 敏*

重庆市中医院 妇科，重庆 400021

通过网络药理学分析仙旱合剂治疗排卵障碍性异常子宫出血（abnormal uterine bleeding‐ovulatory dysfunction，AUB-O）的作用机制，观察仙旱合剂治疗AUB-O的临床疗效，以及从血液动力学、血清白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）信号通路相关因子水平的变化对其作用机制进行探讨。通过网络药理学分析仙旱合剂治疗AUB-O的活性成分及作用机制。选择重庆市中医院妇科97例血热型AUB-O患者，运用随机数字表法分为对照组49例和治疗组48例。对照组患者口服宫血宁胶囊治疗，治疗组患者口服仙旱合剂治疗，治疗持续10 d。观察两组的临床疗效，比较两组治疗前后的出血量、止血时间、D-二聚体水平、血小板数量、子宫血液动力学、优势卵泡率以及血清血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）、前列环素I2（prostaglandin I2，PGI2）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、前列腺素F2α（prostaglandin F2α，PGF2α）水平及IL-17信号通路相关因子IL-6、IL-1β、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase 9，MMP9）、MMP1、转录激活蛋白-1（activator protein-1，AP-1）、环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）、核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的变化情况。通过网络药理学发现仙旱合剂治疗AUB-O与IL-17信号通路相关。治疗组总有效率为95.8%，对照组总有效率为79.6%，两组比较差异有统计学意义（＜0.05）。治疗后，两组出血量随着治疗时间的延长均减少，第7、10天出血量比治疗前及第3天显著减少（＜0.05），第10天出血量显著少于第7天（＜0.05），第10天出血量治疗组显著少于对照组（＜0.05）；治疗组止血时间显著短于对照组（＜0.05）。治疗后，与治疗前比较，治疗组患者子宫动脉子宫动脉收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度（S/D）、阻力指数（RI）升高，D-二聚体下降（＜0.05），对照组改善不明显，且治疗组S/D显著高于对照组（＜0.05）。治疗后，两组血小板数量与治疗前比较显著增加，且治疗组血小板数量多于对照组（＜0.05）。治疗后，治疗组优势卵泡率58.3%，对照组优势卵泡率26.5%，两组差异有统计学意义（＜0.05）。治疗后，治疗组血清PGI2、PGE2水平明显降低（＜0.05），两组血清PGF2α、TXA2水平明显升高（＜0.05），且治疗组血清PGI2水平优于对照组（＜0.05）。治疗后，治疗组血清IL-6、IL-1β、MMP9、MMP1、NF-κB、AP-1、COX-2水平与治疗前比较均显著下降（＜0.05），且治疗组血清IL-6、IL-1β、AP-1、COX-2水平与对照组比较均显著降低（＜0.05）。仙旱合剂治疗AUB-O疗效确切，其止血机制与增加血小板数量使血小板聚集、增加子宫动脉血流阻力，收缩子宫螺旋动脉相关。仙旱合剂可通过IL-17信号通路中的有效靶点，降低血清炎性因子的分泌，阻断COX-2诱导PGE2的生成，起到止血的作用。

排卵障碍性异常子宫出血；仙旱合剂；网络药理学；IL-17信号通路；止血作用

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指非妊娠期或妊娠期妇女源自宫腔的出血，是妇科常见病，发病率11%～13%。排卵障碍性异常子宫出血（AUB‐ovulatory dysfunction，AUB-O）在临床比较常见，临床表现为月经的规律丧失，经期延长超过7 d或少于3 d，月经量过多（＞80 mL）或过少（＜20 mL）[1]。国际妇产科联盟将其统一命名并进行了分类。AUB可引起患者贫血、继发感染、不孕，可能伴发子宫内膜增生、子宫内膜恶变，我国也根据国际分类形成专家共识[2-3]。AUB不仅严重影响患者的生活质量，并对患者的精神造成负担[4]。现代医学在治疗AUB-O上主要使用激素治疗和手术治疗[5]。口服激素治疗患者依从性差，并具有一定副作用，患者对手术的接受度较差，并且病情容易反复，对大部分功能性出血不能起到根治作用。通过研究证实中医药治疗AUB-O是有效的并通过专家共识得以推荐[6-7]。本课题组前期对血热型AUB-O患者进行疗效观察，发现仙旱合剂止血效果稳定，并能缓解患者症状、体征，改善患者的凝血相关指标[8]。仙旱合剂由仙鹤草、旱莲草、侧柏叶、地黄、丹皮、甘草、槐角、白及、荆芥炭、白茅根、地榆11味中药组成，可凉血、止血，用于痔漏及内脏出血。宫血宁胶囊作为治疗血热型崩漏出血的上市药物，具有凉血止血的作用，故选作本研究的对照药物。本研究通过网络药理学分析仙旱合剂治疗AUB-O的机制，通过观察口服药物后在不同时间点的出血量及治疗前后的血液指标的变化情况，验证仙旱合剂的止血效果，并探讨仙旱合剂治疗AUB-O的机制，为临床药物研究奠定基础。

1 仙旱合剂网络药理学研究

1.1 仙旱合剂活性成分及靶点的筛选

借助中药系统药理学技术平台（traditional Chinese medicine systems pharmacology database and analysis platform，TCMSP）检索仙旱合剂中11味药材的所有化学成分，以药物口服生物利用度（oral bioavailability，OB）≥30%和类药性（drug-likeness，DL）≥0.18作为筛选条件，筛选较高活性的化合物。然后在TCMSP平台获取化合物对应的靶点蛋白，同时使用蛋白质数据库（Uniprot Database）筛选出物种为“人”的靶点。

1.2 疾病靶点的筛选及与活性成分靶点交集

通过GeneCards数据库和OMIM数据库进行检索，获得AUB-O疾病以及药物有效成分相关靶点，取交集后筛选出共同作用靶点。

1.3 “活性成分-靶蛋白-疾病”网络的构建

采用Cytoscape 3.7.0软件构建仙旱合剂治疗AUB-O的“活性成分-靶蛋白-疾病”共表达网络图，其中发现仙旱合剂与AUB-O相关的有效成分和共同靶点。

1.4 蛋白-蛋白相互作用（protein-proteininteraction，PPI）网络

将筛选得到的疾病-药物成分共同靶蛋白在String平台构建PPI网络，将蛋白种类设置为“homo sapiens”，最低相互作用阈值设为“high confidence（0.7）”，其他保持默认设置，获得PPI网络图。

1.5 基因本体（gene ontology，GO）功能和京都基因与基因组百科全书（Kyoto encyclopedia of genes and genomes，KEGG）通路分析

2 临床研究

2.1 资料来源与试验设计

本研究病例均为2016年10月—2019年10月重庆市中医院妇科收治的AUB-O患者，辨证属血热型。依照比例1∶1随机分配为对照组和治疗组，比较类型为差异性检验，且以综合疗效指数为主要评价指标。根据前期研究结果、相关文献专家估计[8]，计算得出所需样本量为45，两组共计100例，借助SAS统计分析系统，产生随机分组表，患者入组序号即为受试者序号，每个患者根据对应受试者序号接受相应的治疗方案。本研究通过重庆市中医院伦理审查，批号2016-KY-12。

2.2 诊断标准

2.2.1 西医诊断标准 根据美国美国妇产科学会指南和国际妇产科联盟最新修订指南[9]制定：（1）与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血，并且包括近期在出血量、频率、持续时间和疼痛的改变。（2）患者不伴有其他疾病（如甲状腺疾病、高血压、肾脏疾病、厌食症或暴食症、精神病和其他一些慢性病）。（3）患者未使用类似或相关药物治疗。

2.2.2 中医证候血热证诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]以及《中医妇科临床诊疗指南》[11]拟定：（1）突然出血，量多，或淋漓不尽，色深红，质黏稠；（2）头晕面赤；（3）烦渴；（4）大便秘结，小便黄；（5）舌质红绛或舌尖红，舌苔黄或黄腻；（6）脉数或弦数、洪数。具备上述（1）和其他任何3项即可诊断。

2.3 纳入和排除标准及终止标准

2.3.1 纳入标准 （1）符合西医诊断标准并为出血期患者；（2）符合中医血热型辨证的标准；（3）年龄14～49岁；（4）患者或其法定监护人愿意参加本研究并签署患者知情同意书。

上述样品均加溶剂适量，机械振摇至分散均匀，再超声处理10 min使溶解，放冷，用溶剂稀释至刻度，摇匀，离心，滤过，取续滤液进样，记录色谱图。

2.3.2 排除标准 （1）先天性生殖器官发育异常导致功血者以及妇科内外生殖器器官、生殖道的损伤、病变、感染等；（2）妊娠和产褥期相关出血；（3）近3个月内服用激素类药物或其他可引起月经失调的药物；（4）血红蛋白＜90 g/L的患者；（5）染色体异常；（6）合并有严重心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病；（7）精神病患者；（8）过敏体质或对本研究药物组成成分过敏者。

2.3.3 终止标准 （1）未能坚持按时服药或采用其他药物治疗者；（2）无任何检测记录者；（3）患者3个月内参加其他临床试验；（4）研究过程中发现患有其他病，需要用其他药物或非药物治疗者；（5）对于入组研究观察的患者超过10 d未止血者建议患者终止观察，改用其他药物或手段干预。

2.4 治疗方法

2.4.1 治疗药物 仙旱合剂为院内制剂，由重庆市中医院制剂室生产（渝药制字Z20051115，生产批号180801），规格：100 mL/瓶。宫血宁胶囊由云南白药集团股份有限公司生产（国药准字Z20020087，生产批号ZMA1701），规格：0.13 g×18粒/瓶。

2.4.2 给药方法 治疗组患者口服仙旱合剂每次30 mL，3次/d连续服用。对照组患者口服宫血宁胶囊，每次2粒，3次/d，连续服用。两组均连续服药，血止后停药，最长给药时间不超过10 d。对于超过10 d未止血者建议患者终止观察，改用其他药物或手段干预。前期观察数据纳入本研究，终止观察后数据不纳入本研究。

2.5 疗效标准

参照国家卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中医证候评分标准对患者治疗前后症状进行积分。依据《中药新药临床研究指导原则》[11]拟定临床治愈、显效、有效及无效标准。（1）治愈：阴道血止，症状积分减少＞95%；（2）显效：阴道血止，症状积分减少＞70%；（3）有效：阴道出血控制，症状积分减少＞30%；（4）无效：阴道出血未停止，其他症状无改善，症状积分减少＜30%。

总有效率＝（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数

2.6 观察指标

2.6.1 出血量、止血时间 在治疗第3、7、10天分别记录患者出血量和止血时间。根据月经失血图法评分测量出血量。

2.6.2 血液指标及血清因子水平 治疗前后静脉采血，血细胞计数仪计数两组患者血小板，全自动血凝仪检测D-二聚体水平；利用彩超检测子宫动脉血流动力血指标子宫动脉收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度（S/D）、阻力指数（RI）和优势卵泡率（卵泡＞15 mm则视为有优势卵泡）；静脉血以3000 r/min分离血清后，采用ELISA法检测血清血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）、前列环素I2（prostaglandin I2，PGI2）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、前列腺素F2α（prostaglandin F2α，PGF2α）的水平，检测试剂盒由上海酶联生物科技有限公司生产。

2.6.3 白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）信号通络相关因子水平 采用ELISA法检测血清中白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-1β、基质金属蛋白酶（matrix metalloprotein，MMP9）、MMP1、转录激活蛋白-1（activator protein-1，AP-1）、环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）、核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）水平，严格按照试剂盒（上海酶联生物科技有限公司）说明书操作。

2.7 不良反应观察

治疗期间检查患者血常规、肝功能，并记录服药过程中出现的不良反应。

2.8 统计学方法

3 结果

3.1 网络药理学分析结果

3.1.1 药物-疾病共同作用靶点 获得与候选化合物134种，相关的靶点蛋白235个。通过检索GeneCards数据库和OMIM数据库，获得AUB-O疾病靶点2993个，与药物有效成分相关靶点取交集后筛选出共同作用靶点158个（图1）。

图1 仙旱合剂治疗AUB-O靶点韦恩图

3.1.2 “活性成分-靶蛋白-疾病”共表达网络 采用Cytoscape 3.7.0软件构建仙旱合剂治疗AUB-O“活性成分-靶蛋白-疾病”网络，其中仙旱合剂与AUB-O相关的有效成分有122种，共同作用于158个靶点（图2）。网络图表明同一活性成分作用不同的靶点，同一作用靶点也可对应于不同的活性成分，显示出仙旱合剂通过多成分、多靶点途径治疗AUB-O。3.1.3 PPI网络及核心靶点 利用String平台构建PPI网络图，利用Cytohubba插件中degree算法筛选出度值大于平均度值（16.1）的前50个作用最强靶蛋白（图3），这些靶蛋白在网络中起到关键作用。

不同颜色和形状的节点分别代表活性成分和作用靶点，边代表活性成分和疾病作用靶点之间的相互作用关系

图3 疾病预测靶点PPI网络中核心靶蛋白

3.1.4 GO功能和KEGG途径富集分析 对158个共作用靶蛋白进行GO注释，寻找仙旱合剂治疗功能性异常子宫出血所参与的生物学过程。通过Cluster Profiler R软件对158个靶蛋白进行GO富集分析，分析关键靶点参与的生物过程。仙旱合剂治疗功能性异常子宫出血的靶点影响了166个生物学过程，（图4-A、B）。借助ClusterProfiler R软件对仙旱合剂治疗功能性异常子宫出血的158个共同靶点进行KEGG富集分析，以＜0.05为筛选条件，筛选出通路共160条，排名前20的通路见图5-A、B。通过查阅文献以及前期研究基础，AUB-O可能与炎症相关，因此推测IL-17信号通路可能是仙旱合剂作用于AUB-O的主要信号通路，并查找出可能参与通路作用的相关因子有IL-6、IL-1β、MMP9、MMP1、NF-κB、AP-1、COX-2。

3.2 临床研究结果

3.2.1 两组基线资料比较 因研究中脱落3例患者，最终对照组49例和治疗组48例。治疗组患者年龄16～49岁，平均（35.48±6.22）岁，病程2.5～6个月，平均（3.35±2.56）个月；对照组患者年龄14～50岁，平均（36.91±7.48）岁，病程2.5～6.5个月，平均（3.65±2..13）个月。两组患者的年龄、病程资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

3.2.2 临床疗效 治疗组治愈24例，显效12例，有效10例，无效2例，总有效率为95.8%；对照组治愈14例，显效15例，有效10例，无效10例，总有效率为79.6%；两组总有效率差异具有统计学意义（＜0.05），见表1。

A-预测靶点的GO功能分析柱状图 B-预测靶点的GO功能分析气泡图

3.2.3 两组优势卵泡率比较 经彩超检查，治疗前治疗组优势卵泡率23.8%，对照组优势卵泡率24.2%，两组比较差异无统计学意义。治疗后，治疗组有优势卵泡者28例，无优势卵泡者20例，优势卵泡率58.3%；对照组有优势卵泡者13例，无优势卵泡者36例，优势卵泡率26.5%。两组相比，治疗组优势卵泡率明显高于对照组（＜0.05）。见表1。

3.2.4 两组止血时间及出血量比较 治疗前两组出血量差异无统计学意义。治疗后治疗组患者止血时间显著短于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。治疗后，两组出血量随着治疗时间的延长均减少，第7、10天出血量比治疗前及第3天显著减少（＜0.05），第10天出血量显著少于第7天（＜0.05），第10天出血量治疗组显著少于对照组（＜0.05），见表2。

3.2.5 两组血小板、D-二聚体、子宫动脉血流动力学比较 治疗前两组血小板、D-二聚体、子宫动脉血流动力学指标差异无统计学意义。治疗后，治疗组患者子宫动脉S/D、RI较治疗前升高，差异有统计学意义（＜0.05）；对照组子宫动脉S/D、RI较治疗前有升高趋势，但差异无统计学意义（＞0.05）；治疗后，治疗组S/D显著高于对照组（＜0.05）。治疗后，两组血小板数量与治疗前比较显著增加，且治疗组血小板数量多于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。治疗后，两组D-二聚体均下降，与治疗前比较治疗组下降明显，差异有统计学意义（＜0.05），对照组下降不明显，差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。

A-预测靶点的KEGG分析柱状图 B-预测靶点的GO功能分析气泡图

表1 两组患者总有效率和排卵率比较

与对照组比较：*＜0.05

*< 0.05control group

表2 两组患者出血量及止血时间的比较()

与同组治疗前比较：*＜0.05；与对照组治疗后同期比较：▲＜0.05；与同组第3天比较：&＜0.05；与同组第7天比较：∆＜0.05

*< 0.05same group before treatment;▲< 0.05control group in same period after treatment;&< 0.05same group on day 3;∆< 0.05same group on day 5

3.2.6 两组血清PGI2、PGE2、PGF2α、TXA2水平比较 治疗前两组血清PGI2、PGE2、PGF2α、TXA2水平差异无统计学意义。治疗后，治疗组血清PGI2、PGE2水平明显降低（＜0.05），对照组血清PGI2、PGE2水平无明显改善。两组血清PGF2α、TXA2水平明显升高（＜0.05），且治疗组血清PGI2水平优于对照组（＜0.05）。见表4。

3.2.7 两组血清IL-6、IL-1β、MMP9、MMP1水平比较 治疗前两组血清IL-6、IL-1β、MMP9、MMP1水平差异无统计学意义。治疗后，治疗组血清IL-6、IL-1β、MMP9、MMP1水平与治疗前比较均下降，差异有统计学意义（＜0.05）；对照组治疗后血清MMP9、MMP1水平与治疗前比较均下降，差异有统计学意义（＜0.05），但IL-6、IL-1β虽有所下降，差异无统计学意义（＞0.05）。治疗后，治疗组IL-6、IL-1β水平与对照组比较均显著降低（＜0.05）。见表5。

3.2.8 两组血清NF-κB、AP-1、COX-2水平比较 治疗前两组血清NF-κB、AP-1、COX-2水平差异无统计学意义。治疗后，与治疗前比较，治疗组血清NF-κB、AP-1、COX-2水平均显著下降（＜0.05），对照组血清NF-κB水平显著下降（＜0.05），AP-1、COX-2水平无明显改变（＞0.05）。治疗后，治疗组血清AP-1、COX-2水平均比对照组低，差异有统计学意义（＜0.05）。见表6。

3.2.9 安全性评价 治疗前后对两组患者的血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能进行检测，未发现异常或治疗前异常而治疗后异常加重病例，疗程中未见与药物相关不良反应发生。

表3 两组血小板、D-二聚体、子宫动脉血流动力学比较()

与同组治疗前比较：*＜0.05；与对照组治疗后比较：▲＜0.05

*< 0.05same group before treatment;▲< 0.05control group after treatment

表4 两组血清PGI2、PGE2、PGF2α、TXA2水平的比较()

与同组治疗前比较：*＜0.05；与对照组治疗后比较：▲＜0.05

*< 0.05same group before treatment;▲< 0.05control group after treatment

表5 两组血清IL-6、IL-1β、MMP9、MMP1水平比较()

与同组治疗前比较：*＜0.05；与对照组治疗后比较：▲＜0.05

*< 0.05same group before treatment;▲< 0.05control group after treatment

表6 两组NF-κB、AP-1、COX-2比较()

与同组治疗前比较：*＜0.05；与对照组治疗后比较：▲＜0.05

*< 0.05same group before treatment;▲< 0.05control group after treatment

3 讨论

国际妇产科联盟将AUB分为9大类，其中AUB‐O最为常见，约占AUB的50%[2]，排卵障碍包括无排卵、稀发排卵与黄体功能不足。无排卵常见于青春期、绝经过渡期出血，稀发排卵常见于育龄期多囊卵巢综合征、卵巢功能减退等。AUB‐O临床表现有急性出血和慢性出血之分，该病见于中医“崩漏”“月经先期”“月经过多”“经期延长”“经间期出血”范畴，但排除“月经后期”“月经过少”。

中医认为，AUB‐O的主要病机为冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，导致经血非时妄行。常见病因有脾虚、肾虚、血热、血瘀等[12]，肾虚是AUB-O的根本内因，热扰冲任是AUB-O的主要病机，瘀血是病理产物[13]。临床中血热型AUB最常见、比例大，因此在治疗血热型AUB需治病求本——补肾滋阴、清热凉血、化瘀止血。本课题前期研究已经证实仙旱合剂在止血方面的疗效是确切的，该药的方药成分亦具有滋阴清热、凉血化瘀止血的作用[8]，本研究通过多途径研究探索其止血机制。

3.1 仙旱合剂止血效果可能与改善凝血功能、血流动力学有关

本研究显示，治疗组总有效率为95.8％，显著高于对照组为79.6%。仙旱合剂治疗后患者止血时间短于对照（宫血宁胶囊）组，并且总出血量少于对照组，两组治疗过程中未见明显不良反应发生。上述结果提示了仙旱合剂疗效优于宫血宁胶囊，且安全性较好。仙旱合剂在止血、改善症状方面疗效确切。

D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，主要反映纤维蛋白的溶解功能，其水平升高可反映继发性纤溶亢进，纤溶亢进可能是AUB的机制之一，仙旱合剂治疗后患者D-二聚体水平下降说明其在抑制纤溶活性增强方面产生作用；治疗后患者血小板数量增加、子宫动脉血流阻力增加、子宫内膜厚度变薄，说明仙旱合剂在改善凝血功能方面可能与其活性成分参与内源性凝血途径发挥凝血功能有关，并能增加子宫动脉阻力，减低子宫血流灌注，加速内膜坏死、崩溃、脱落，促进子宫血窦关闭，子宫收缩、复旧，使患者身体从异常的凝血机制逐渐恢复为正常。

3.2 仙旱合剂可通过IL-17信号通路治疗AUB-O出血

网络药理学研究表明，仙旱合剂可通过多成分、多途径、多靶点治疗AUB-O。课题组选取其中IL-17信号通路中的靶点进行ELISA检测发现，患者服用仙旱合剂10 d后，血清中IL-6、IL-1β、MMP9、MMP1、AP-1（JUN）、COX-2、NF-κB均下降。

现代研究表明，月经来潮的机制主要涉及2方面的问题：一是螺旋动脉血管活性的变化。血管活性的变化除了受雌孕激素的周期性影响之外，还受局部的前列腺素、内皮素、NO等血管活性物质的影响；二是组织破坏，即MMPS及其组织抑制剂金属蛋白酶-1（tissue inhibitor metalloproteinase-1，TIMP-1）间的平衡失调导致组织崩解，血管脆性增加，破裂引起出血[14-15]。因此有学者认为，AUB也与这2个方面息息相关。炎症会导致子宫内膜螺旋动脉发生损伤，从而引起异常出血。子宫内膜局部炎症时，粒细胞和单核/巨噬细胞显著增加，二者除可以合成分泌PGE、PGI2和纤维蛋白溶酶激活剂（plamnipen activator，PA）外，还可释放松弛素，使内膜中局部的网状纤维分解，造成内膜松弛、崩溃而不规则脱落，致使经间期出血和迁延不愈的出血[16]。

IL-17信号通路中被激活细胞的NF-κB、AP-1因子诱导细胞分泌IL-1β、IL-6等促炎症细胞因子，这些促炎因子作用于子宫内膜能通过IL-17诱导的IL-6维持辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）细胞数量，从而形成正反馈确立一种慢性炎症状态[17]。IL-17还能刺激多种趋化因子，这些因子将招募粒细胞、巨噬细胞与淋巴细胞从而加重炎症。长期炎症刺激子宫内膜会导致部分子宫内膜坏死，IL-17信号通路可以降解胞外MMP1、2、3、9、13参与到这个过程中。MMPs可以水解细胞外基质（extracellular matrix，ECM）中多种成分，以促进经血纤溶及子宫内膜的剥脱[18]。IL-17还可通过COX-2诱导PGE2[19]，PGE2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，造成子宫异常出血。

PGE2是脂代谢产物，其合成受COX-2影响，在发热、炎症、血管舒缩过程中发挥重要作用，在炎症产生的过程中具有促进炎症发生和扩张血管作用，月经过多患者PGE2的合成分泌较正常月经女性增多[20-21]。而PGF2α是一种强有力的血管收缩剂[22]，可以通过前列腺素F受体（prostaglandin F receptor gene，PTGFR）促使局部组织缺血诱导缺氧诱导因子lα（hypoxia-inducible factor 1α，HIFla）表达，进而HIFla通过正反馈直接调控PTGFR的表达，维持必要的低氧环境。PGF2α和其他血管收缩剂（如内皮素-1）导致螺旋小动脉收缩，从而导致子宫内膜功能层的缺氧，以致子宫内膜坏死脱落[23]。PGF2α和PGE2主要存在于子宫内膜上，在月经周期的增生期合成，月经期含量最多。

TXA2是血小板在血小板环氧化物和血小板氧化酯酶的氧化作用下生成的代谢产物，是缩血管物质，并能使血小板聚集；PGI2与TXA2的作用相反，其是由血管内皮细胞合成和释放，具有较强的抗血小板凝集作用，还可舒张动脉。PGI2/TXA2通路参与炎症和肿瘤的调节过程。在AUB时PGI2与TXA2、PGF2α和PGE2的平衡被打破，PGI2与PGE2升高，PGF2α与TXA2下降，PGE2/PGF2α增大，扩血管、抗凝、抗血小板聚集的活性增强，表现为出血时间延长、出血量过多，在中医学中与“血瘀证”的表现相契合，因此是“血瘀证”的重要分子标志物[24]。治疗组患者PGI2与PGE2明显降低，PGF2α与TXA2明显升高。仙旱合剂的方药组成中含有大量化瘀、清热、凉血止血的药物，与本研究的机制相吻合。仙旱合剂并可以增加血小板含量，并纠正出血期PGI2与TXA2、PGF2α和PGE2的失衡，增加血小板聚集，收缩螺旋动脉，从而起到止血的作用。

3.3 仙旱合剂可能通过改善排卵达到止血作用

血热型崩漏治疗不仅要“塞流”，还需要“澄源”和“固本”。仙旱合剂为复方中药，其中药物不仅有清热凉血、化瘀止血的作用，起到止血塞流的作用，其中的地黄、墨旱莲等中药具有滋阴补肾的作用，说明仙旱合剂亦有“澄源”和“固本”的作用。对于AUB-O，经血排出到排卵期之间是经后期，夏桂成教授认为经后期应滋阴养血以奠定物质基础，此期是阴分恢复和滋长的时期，调治应以补阴为主[25]。方中的滋阴药物恰好起到相应的作用。本研究中治疗组患者优势卵泡率明显高于对照组，由此推测仙旱合剂中药物可能通过改善患者排卵功能，达到止血功能，其间的机制值得进一步探讨。

4 结论

仙旱合剂治疗AUB-O疗效确切，其作用机制与其活性成分参与凝血机制的调节，增加子宫动脉阻力，减低子宫血流灌注有关，从而促进子宫血窦关闭，子宫收缩、复旧，使患者身体从异常的凝血机制逐渐恢复到正常。通过调节IL-17信号通路，降低血清炎性因子PGI2、PGE2、PGF2α、TXA2水平，纠正出血期的失衡状态，起到增加血小板含量和血小板聚集，收缩螺旋动脉，达到止血的作用。仙旱合剂还可能促进AUB-O患者卵泡发育，改善患者排卵功能，增强止血作用。由于仙旱合剂中药组成众多，今后还需进一步研究其有效成分及其药理机制，以便进行新药开发和推广。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

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Curative effect and mechanism of Xianhan Mixture in treatment of abnormal uterine bleeding‐ovulatory dysfunction

LIU Heng-lian, FENG Qian, XIA Min

Department of Gynecology, Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 400021, China

To observe the clinical efficacy of Xianhan Mixture (仙旱合剂) in the treatment of abnormal uterine bleeding‐ovulatory dysfunction (AUB-O), analyze its active ingredients and signal pathway through network pharmacology, and explore the mechanism in hemodynamics and interleukin-17 (IL-17) signal pathway.The active ingredients and mechanism of Xianhan Mixture in the treatment of AUB-O were analyzed by network pharmacology. A total of 97 cases of hemothermic AUB-O were selected from the department of gynecology in Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine. They were randomly divided into control group (49 cases) and treatment group (48 cases). The control group was given Gongxuening Capsule (宫血宁胶囊) orally, and the treatment group was given Xianhan Mixture orally for 10 d. The clinical effect of the two groups was observed. The bleeding volume, bleeding time, D-dimer level, platelet count, uterine hemodynamics, dominant follicle rate and serum thromboxane A2(TXA2) and prostaglandin I2(PGI2), prostaglandin E2(PGE2), prostaglandin F2α (PGF2α) level and IL-17 signaling pathway related factors IL-6, IL-1β, matrix metalloproteinase 9 (MMP9), MMP1, activator protein-1 (MMP1), activator protein-1 (AP-1), cyclooxygenase-2 (COX-2), and nuclear factor-κB (NF-κB) were compared between the two groups before and after treatment.Through network pharmacological analysis, it was found that the treatment of AUB-O by Xianhan Mixture was related to IL-17 signaling pathway. The total effective rate was 95.8% in the treatment group and 79.6% in the control group, the treatment group was superior to the control group (< 0.05). After treatment, the bleeding volume in the two groups decreased with the extension of treatment time, the bleeding volume in the 7th and 10th day was significantly reduced compared with that before treatment and the 3rd day (< 0.05), the bleeding volume in the 10th day was significantly less than that in the 7th day (< 0.05), and bleeding volume in the 10th day was significantly less than that in the control group (< 0.05); The bleeding time in the treatment group was less than that in the control group (< 0.05). After treatment, compared with before treatment, the maximum systolic blood velocity/end-diastolic blood velocity (S/D) and resistance index (RI) of uterine artery in the treatment group were increased, and D-dimer was decreased (< 0.05), while the improvement was not obvious in the control group, and S/D in the treatment group was significantly higher than that in the control group (< 0.05). After treatment, the number of platelets in the two groups was significantly increased compared with that before treatment, and the number of platelets in the treatment group was higher than that in the control group (< 0.05). After treatment, the dominant follicle rate was 58.3% in the treatment group and 26.5% in the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (< 0.05). After treatment, serum PGI2and PGE2levels in the treatment group were significantly decreased (< 0.05), serum PGF2α and TXA2levels in the two groups were significantly increased (< 0.05), and serum PGI2levels in the treatment group were better than those in the control group (< 0.05). After treatment, serum levels of IL-6, IL-1β, MMP9, MMP1, NF-κB, AP-1 and COX-2 in treatment group were significantly decreased compared with before treatment (< 0.05), and serum levels of IL-6, IL-1β, AP-1 and COX-2 in treatment group were significantly decreased compared with control group (< 0.05).Xianhan Mixture was effective in the treatment of AUB-O, and its hemostatic mechanism was related to increasing the number of platelets, increasing the blood flow resistance of uterine artery, and shrinking the spiral artery of uterus. Xianhan Mixture could reduce the secretion of serum inflammatory factors through effective targets in IL-17 signaling pathway, block the generation of COX-2 induced PGE2, and play a hemostatic role.

abnormal uterine bleeding‐ovulatory dysfunction; Xianhan Mixture; network pharmacology; IL-17 signaling pathway; hemostasis effect

R285.64

A

0253 - 2670(2023)12 - 3921 - 11

10.7501/j.issn.0253-2670.2023.12.019

2022-11-13

重庆市卫生计生委中医药科技项目（ZY201602106）；重庆市中医药重点学科项目[(2018)43]；国家中医药管理局第三届国医大师传承工作室及全国名中医传承工作室（2018YFC1704104）；第七批全国老中医药专家学术经验传承项目[(2022)79]；夏敏重庆英才·创新领军人才项目[2019(2)]

刘恒炼，硕士研究生，副主任医师，研究方向为生殖内分泌疾病、不孕症。E-mail: 765307823@qq.com

通信作者：夏 敏，主任医师，从事妇科内分泌、辅助生殖工作。E-mail: 491405096@qq.com

[责任编辑 潘明佳]