成人稳定期肺动脉高压患者运动康复的最佳证据总结

杨贝贝,张慧,陈霞,曹教育,魏艳

(1.中国科学技术大学附属第一医院 心内科,安徽 合肥 230036;2.安徽中医药大学 护理学院,安徽 合肥 230012;3.中国科学技术大学附属第一医院 护理部)

肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)是由多种病因和发病机制导致的肺血管结构或功能异常,引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征,易导致右心衰竭甚至死亡[1]。有研究[2]显示,PH患者中位生存期为7年,诊断后的1、3、5和7年生存率分别为85%、68%、57%和49%。运动康复是PH疾病管理的关键,尤其对稳定期PH患者,可提高其心肺功能和生活质量[3]。国内外稳定期PH患者运动康复起步较晚,多探讨运动康复对PH的有效性,对运动康复的具体实施阐述不够全面。另外,国内外指南中对于稳定期PH患者如何进行运动康复缺乏明确的推荐意见,使得运动康复在临床的推广证据不足。如何使稳定期PH患者运动康复规范化、系统化、便于临床应用是亟待解决的问题。鉴于此,本研究系统检索成人稳定期PH患者运动康复的相关证据并总结,旨在为临床医护人员开展相关人群运动康复提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 2022年6月,以“pulmonary hypertension/ pulmonary arterial hypertension/PH/PAH”“exercise/training/rehabilitation/physical activity”为英文检索词,以“高血压,肺性/肺动脉高压/肺高血压/肺高压/肺性高血压”“运动/训练/康复/体力活动”为中文检索词,按照“6S”证据模型自上而下进行检索,检索的网站包括UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、医脉通、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注册护士网(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所指南网(National institute for Health and Care Excellence,NICE)、Cochrane Library、Pubmed、Embase,CINAHL、SinoMed、万方、中国知网、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、中华医学会呼吸病学分会、美国心脏协会、美国胸科协会、美国呼吸治疗学会、欧洲心脏病学会、欧洲呼吸学会和英国胸科协会。检索时限为建库至2022年6月30日。本研究已通过复旦大学循证护理中心审核(ES20221000)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)研究对象为稳定期PH患者,年龄≥18周岁;(2)内容涉及运动康复,包括以任何形式在医院、康复中心、社区及家庭中实施的运动康复;(3)文献类型为临床决策、推荐实践、指南、证据总结、系统评价、Meta分析、专家共识;(4)中、英文文献。排除标准:(1)信息不全,无法获取全文;(2)质量差的文献;(3)重复发表的文献,直接翻译或解读的指南。

1.3 质量评价工具 临床决策和证据总结的质量根据证据总结评价工具(critical appraisal for summries of evidence,CASE)进行质量评价[4];指南根据临床指南研究与评价系统II(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)进行质量评价[5];专家共识和系统评价根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)进行质量评价[6]。

1.4 质量评价过程 所有参与文献质量评价的研究者均参与了系统的循证护理课程的学习。指南的质量评价由4名研究者完成,其他类型的文献质量评价均由2名研究者完成。当评价意见不一致时,由课题研究小组共同讨论决定是否纳入。当证据有冲突时,遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。

1.5 证据汇总与分级 采用JBI循证卫生保健中心证据预分级系统(2014版)划分证据等级,按照研究类型的不同,划分为1～5级。根据证据的FAME结构(可行性、适宜性、临床意义、有效性)结合临床专家意见形成证据的推荐意见,分为A级推荐和B级推荐。临床专家小组包括1名心内科副主任医师、1名呼吸科副主任医师、1名康复科主任护师、2名心内科副主任护师、2名康复治疗师及1名循证护理专家。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 初步检索到2542篇文献,经查重后剩余1595篇,阅读题目和摘要后剩余72篇文献,阅读全文后最终纳入14篇,其中3篇指南[1,7-8]、6篇系统评价[9-14]、5篇专家共识[15-19],纳入文献的一般特征如表1所示。

表1 纳入文献的基本情况

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南 本研究共纳入3篇指南,质量评价结果均为A,各领域标化得分情况见表2。

表2 纳入指南的AGREE Ⅱ评分

2.2.2 系统评价 共纳入6篇系统评价。其中,Zeng等[11]和Buys等[14]的研究各条目评价均为“是”,设计严谨,质量高。Waller等[10]、方雪娥等[12]、Babu等[13]的研究在条目6“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价?”均评价为“不清楚”;Waller等[10]的研究在条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差?”评价为“不清楚”;Waller等[10]、Babu等[13]的研究在条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估?”评价为“不适用”;Yan等[9]、方雪娥等[12]的研究在该条目评价为“不清楚”,其余各条目均评价为“是”,各研究整体质量较高。

2.2.3 专家共识 共纳入5篇专家共识。除Hirani等[16]和Grünig等[18]的专家共识在条目6“所提岀的观点是否与以往文献有不一致的地方?”评价为“不清楚”,其他条目评价均为“是”,整体质量高。

2.3 证据汇总 汇总出成人稳定期PH患者运动康复相关的证据21条,包括运动评估、运动形式、运动频率与时间、运动强度、运动风险防范、效果评价等6个方面,见表3。

表3 成人稳定期肺动脉高压患者运动康复的最佳证据汇总表

3 讨论

第1～3条证据可指导医护人员正确进行运动评估,明确运动康复的适宜人群。运动评估是制订运动处方的重要依据,是保障运动安全的先决条件[15]。其中,运动耐力评估是运动评估最重要的内容,评估方法包括6 min步行试验、心肺运动试验等[1,7-8,15,19]。6 min步行试验因简便、易行、患者耐受性强,被广泛使用。心肺运动试验能客观、定量地评价患者心肺储备功能及运动耐量,但因其需要仪器设备,导致开展受限[15]。提示医护人员应根据患者病情和所在医疗机构的设备和技术,选择合适的康复评估方法,明确运动康复的适宜人群。

第4～16条证据按照美国运动医学会推荐的FITT原则即频率(frequence)、强度(intensity)、时间(time)、形式(type)总结了成人稳定期PH患者运动康复的相关证据,可指导医护人员为患者制订运动处方。最佳证据指出PH患者应以有氧运动为主,联合抗阻运动及吸气肌训练,并对运动的具体形式作出推荐[10,12-14,15,17,19]。不同研究中,稳定期PH患者运动康复最佳持续时间尚未达成一致,遵循高质量证据优先的原则,推荐在专业的康复机构完成3周运动康复后进行12周的居家运动康复,但运动的具体时长、频率及强度应根据患者耐受程度逐渐调整,这也是运动处方中最容易忽略及最难把握的部分。美国心肺康复学会[20]指出,应每周调整1次运动方案,每次调整1项运动处方,首先增加运动持续时间,随后增加运动的强度,逐步达到最优运动处方。Grünig等[3]认为,应基于基线测力计测试结果确定初始运动强度,根据患者生命体征、心功能及主观感受调整运动强度。结果提示,医护人员应根据患者的初始评估结果,确定运动训练的形式、频率、时间及强度,并在运动过程中逐渐调整,不断优化运动处方。

第17～20条证据可指导医护人员进行运动监测,保障患者的运动安全。尽管运动康复被证实是安全的,医护人员也应密切监测患者的生命体征,严格把握停止运动的指征,在患者出现不良情况的第一时间停止运动,并采取相应的应急措施。另外,PH患者在运动过程中应避免Valsalva动作[7,15,19]。这主要由于PH患者因自主神经功能障碍导致脑灌注不足,从而导致其在Valsalva动作过程中更易发生晕厥[21]。

第21条证据指明了成人稳定期PH患者运动康复的评价指标,包括6 min步行试验、心肺运动试验、功能等级、症状、生活质量等,分为主观及客观评价指标。Heresi等[22]的研究表明,WHO功能分级为I级或II级、6 min步行距离≥440 m的患者长期生存率更高。在Li等[23]的研究中,心肺运动试验中的峰值氧脉搏参数可独立预测PH患者的恶化程度。医护人员应选择合适的结果评价指标,及时动态调整康复方案[24]。

4 小结

本研究总结了成人稳定期PH患者运动康复的最佳证据,涉及运动评估、运动形式、运动频率与时间、运动强度、运动风险防范和效果评价6个方面,旨在为临床医护人员制订成人稳定期PH患者运动康复方案提供循证依据。由于本研究中纳入的文献以英文为主,建议医护人员在应用证据时,综合考虑国内外文化及医疗环境差异,基于具体的临床情景,结合自身临床经验,全面评估患者的需求和喜好,制订个体化运动康复方案。与此同时,应充分评估证据落实中的的促进和阻碍因素,制订个体和组织层面的行动计划,保障证据根植于临床实践,进而改善稳定期PH患者的临床结局。