基于社会生态系统理论的三元联动延续护理应用于子宫全切术病人的效果分析

程玉华

子宫全切术是子宫脱垂、内膜不典型增生、顽固性异常出血等女性生殖系统疾病的常用治疗手段,腹腔镜子宫切除术、经腹子宫切除术和经阴道子宫切除术为现临床主要的子宫切除方式[1]。由于手术为侵入性操作,手术过程中的组织分离等操作可能损伤子宫邻近组织及神经,使病人盆底整体结构与生理状态发生改变,导致术后出现盆腔器官脱垂、阴道松弛、压力性尿失禁等不良症状[2]。有研究表明,个体对自身伤残状态的接受程度不仅影响病人身体的康复效果,同时还会降低其社会适应性而影响家庭和生活质量。疼痛作为术后难以避免的并发症,可引发病人产生各种负性心理和生理应激反应,对临床疗效造成影响且不利于术后康复[3-4]。社会生态系统理论是将生态/社会学与系统论紧密结合,强调个体发展与周围环境交互作用构成包括微观、中观以及宏观系统完整的生态系统理论。该理论已被应用于慢性疾病管理和社会工作干预等多项临床研究,均取得良好反馈[5]。基于此,本研究将探讨基于社会生态系统理论的三元联动延续护理应用于子宫全切术病人的效果,从社会生态系统理论的视角探讨子宫全切术病人治疗期间内心的真实体验,通过医院、社区与家庭三者之间互相合作,为病人提供连续且符合病人特异性的康复护理方案,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年7月—2021年7月我院79例子宫全切术病人作为研究对象。纳入标准:①经临床病理检查确诊为子宫恶性病变且行子宫全切术;②首次手术;③具有一定认知、沟通能力;④知情同意,自愿参与并签署知情同意书。排除标准:①既往有盆腔/腹腔手术史;②伴有认知功能障碍;③合并高血压、肾脏疾病等可明显影响手术及预后的相关疾病;④手术禁忌证;⑤临床资料不全。采用随机数字表法将入选病人分为对照组37例与观察组42例,两组病人年龄、受教育水平等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人基线资料比较 单位:例(%)

1.2 研究方法 对照组实施常规护理方法,即为病人提供温馨舒适的病房环境,实施病情评估并告知病人子宫全切术术前准备、治疗方式、术后生理卫生等相关注意事项,做好疾病相关健康宣教及并发症预防护理等。观察组在此基础上实施基于社会生态系统理论的三元联动延续护理,具体如下。

1.2.1 成立护理干预小组 由专科主治医师、主管护师、心理咨询师与护理组长各1人,以及高资质专科护士4人共同建立护理干预小组,所有成员均参与统一培训,掌握社会生态系统理论核心技术、理念以及三元联动延续护理步骤且能灵活运用。查阅相关护理文献,并通过小组会议探讨模式内容,采用科研思维慎重、准确地应用当前所能获得的最佳证据,反思目前临床实践的现存问题,以制订最佳护理干预方案。主管护师主要负责制订具体的护理实施方案,其他人员各司其职。小组成员可根据自身专业水平提出相应护理建议,干预期间拟定的方案可根据特殊情况适当进行调整,确保护理内容的动态有效性。

1.2.2 基于社会生态系统理论的疾病体验分析 社会生态系统理论强调系统与个体相互作用且影响着个体发展,并将个体的社会生态系统分为微观、中观、宏观3种基本系统类型。回顾性分析文献和循证相关专家意见,基于社会生态系统理论制订访谈提纲,对病人疾病体验进行半结构式访谈,以了解不同病人疾病情况和总体情绪,以及是否有尚未解决的实际困难或忧虑等。遵循知情同意、严格保密和匿名等伦理原则,在取得病人知情同意后,选择舒适安静的检查室进行访谈。采用定向内容分析法将体现病人心理和疾病体验的话语作为最小单位的分割点,根据形成的分析单元标注其中重要概念或思想,将访谈资料归纳为3个一级指标以及9个二级指标,详见表2。

表2 病人疾病体验及问题现状的调查结果

1.2.3 三元联动延续护理 ①医院方面:根据病人疾病体验及问题情况制定针对性的干预措施并实施,由护士长带领护理人员实施床边护理查房,对措施实施情况进行及时评估。主治医师开展健康知识大讲堂,为病人提供联合社区的无缝隙康复指导,并面对面建立微信群,便于医院-社区-家庭三方互动,以定期推送康复知识和锻炼视频。②社区方面:出院后由社区人员负责居家访视、康复锻炼、营养指导、疼痛/心理护理等院外同质化护理,设置疾病相关宣传栏,并将病人饮食、家庭环境设施等信息登记在册,上传至信息库,反馈给上级医院的专科护士,共同根据病人疾病发展与恢复情况调整护理计划,必要时可采取视频护理会诊进行详细指导。定期举办社区活动,邀请恢复较好的病人将自身康复和心路历程进行现身演讲,增强病人疾病康复信心。同时运行医院-社区双向联动护理模块,做到双向资源共享、联动培训和技术帮扶,社区护士可前往专科医院接受专项护理技能培训,专科责任护士定期到社区医院义诊,为达到高效且连续的护理运作,组内成员确定好自身角色职能,提高医疗服务资源输送及运作效率。③家庭方面:确定主要照顾者,组织家庭成员之间进行自我表露,通过互相倾诉让病人感受来自家人的支持与关心,减少心理压力。引导病人领悟来自家庭的社会支持对疾病良好发展的重要性,并与病人共同分析应对方式。鼓励家属配合医院、社区的定时随访,尽量同步病人的饮食及生活,避免其发生阶段性放弃自身康复管理,引发诸多并发症而限制机体功能。

1.3 观察指标

1.3.1 身心应激 选取斯坦福急性应激反应问卷对两组病人身心应激反应进行调查[6],该问卷是国际评估创伤性急性障碍常见的量表之一,包括激惹、分离性症状、对创伤事件的反复再体验、回避、社会功能损害5个维度,共30个条目。每个条目均以0～5分的6级评分法进行评分,总分0～150分,评分越高代表状态越差。得分40～56分表示病人伴有中度创伤性心理应激障碍;≥57分说明病人已伴有重度创伤性心理应激障碍。

1.3.2 创伤后成长 该量表由相关心理学家设计编制,为测评个体在经历创伤事件后心理的积极改变程度[7],包括精神变化、新可能性、个人力量、欣赏生活与人际关系5个维度,共21个条目。均采用6级评分法,总分0～105分,本研究各维度得分计算标准分,评分越高表示病人创伤后成长水平越高,问卷总Cronbach′s α系数为0.90,各维度Cronbach′s α系数为0.67～0.85,信效度良好。

1.3.3 生活质量 选取生活质量测定量表[8](FACT-G)对两组病人干预前后的生活质量进行测评,该量表包括功能、情感、生理、社会/家庭4个维度,共27个条目。除情感维度得分为24分外,其他维度均为28分,评分越高说明病人生活质量越好。

2 结果

表3 两组病人身心应激评分比较 单位:分

表4 两组病人创伤后成长评分比较 单位:分

表5 两组病人FACT-G评分比较 单位:分

3 讨论

子宫全切术是治疗子宫内膜癌的有效方式,常用术式有腹腔镜子宫全切术、经腹子宫切除术和经阴道子宫切除术[9-10],具有出血量少、手术视野清晰、术后体表无瘢痕、手术难度低等优势,但伴有操作空间小、易损伤邻近器官等缺陷,致使病人易出现盆底功能障碍性疾病。子宫全切术病人若在康复期间未获得良好护理也易出现多种并发症,严重影响病人的身心健康[11]。相关研究表明,子宫全切术病人因术前对疾病和治疗的不确定感,产生焦虑、抑郁等诸多负性情绪,而情绪状态与疾病预后相关性较强,个体心理健康水平是影响生活质量的重要因素[12]。随着医学护理模式的转变,现临床护理场所逐渐扩展至社区,将护理对象视为具有生理、心理及社会需要的整体,并非仅重视其生理或病理反应,因此病人出院后的延续护理对其术后康复尤为重要。

医院-社区-家庭三元联动延续护理模式是术后整体护理与康复程序[13],通过信息、管理及护患关系的延续设计,分别开展居家环境、药物、康复、症状识别、情绪与社区资源利用等管理,该护理模式已应用于多项缓解晚期癌症病人疲劳相关症状的研究中,以及脑瘫、糖尿病等慢性病管理中,均获得一致好评。现阶段临床对医疗资源整合的概念、运行路径等理论研究较多[14],针对子宫全切术病人医疗服务模式的探索较少,故本研究在成立专业护理干预小组后,在社会生态系统理论基础上,综合社会/生态学和系统论等多个学科观点概念,分析造成病人护理困扰、家庭冲突和治疗决策重负的影响因素,关注其家庭、社会心理和医学思维之间的互动关系[15]。获得最佳证据后结合临床实践的现存问题,将院内护理服务延续至院外社区及家庭,采用网络互动、门诊随访和医院-社区双向联动的护理模式,为病人提供具备规范性、协调与综合性的整体医疗照护服务[16]。研究结果显示,干预后观察组病人的身心应激评分明显低于对照组(P<0.05),观察组病人精神变化、个人力量等创伤后成长评分明显高于对照组(P<0.05),观察组病人生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。

分析原因在于本研究考虑到疾病不确定感与生活质量间不仅存在直接关系[17],且伴有间接作用。焦虑、抑郁等负性情绪作为中介因素,可间接影响病人的生活质量,若不采取积极护理干预措施引导病人释放心理压力,使其在长期的身心应激中改变生活和睡眠习惯,不利于其积极应对疾病方式的养成。因此,本研究通过半结构式访谈掌握影响不同病人的生态系统,经对访谈文件进行逐句逐段地概念化,得出医学思维和社会心理的核心类属后,实施区别于传统健康教育的微信平台远程管理,利用碎片化且易接受的时间提高家属或照护者的护理水平,提高病人治疗与疾病管理的积极性,改善疾病预后,使病人更愿意接受三元联动延续护理[18-19]。多项调查研究均强调家庭成员在病人疾病治疗与护理中的作用[20-21],本研究采取同步饮食及生活、相互的自我表露,以注重灵活、合作与支持性的家庭整体凝聚力方式,满足病人身心与社会各方面需求。传统护理在病人出院后很难继续发挥作用,大多数情况下仅靠病人主观意愿支撑疾病管理和康复行为,故本研究转变传统医学思维,充分考虑到病人群体的社会心理,通过构建“护患合作、社区参与、病人互助、家庭支持、自我管理”的三元联动延续护理,提高病人术后生活质量[22]。

4 小结与展望

综上所述,基于社会生态系统理论的三元联动延续护理可明显提高子宫全切术病人精神变化、个人力量等方面的创伤后成长水平,改善回避、激惹等方面的身心应激反应,对提高病人术后生活质量具有积极影响。但本研究仍存在疾病类型单一、样本量较少以及社区护理人员专业知识欠缺等方面的不足。在今后的研究中需扩大样本量,完善双向转诊制度及社区医疗体制,规范与统一医院-社区-家庭三元联动护理理念和操作模式,进一步提高该护理模式的临床应用效果。