改良水胶体敷料对无痛结肠镜检查病人造口周围皮肤的影响

贾利军,贺亚楠,李向瑞,吴 丽,袁雅卓,王贝贝,张淑利

结肠造口术(colostomy)是常见的外科手术之一,目的是为阻塞的结肠减压或分流粪便[1]。我国每年有近10万例病人行人工肛门手术,累计造口病人约100万例[2]。造口相关问题严重影响病人的生活质量(QOL)[3],有研究报道,2.9%～81.1%的造口病人可出现造口及造口周围并发症[4],尤其是造口周围刺激性接触性皮炎(PICD)发生率最高,为31.6%(181/572)[5]。结肠造口术后病人有吻合口部位复发、残留或转移等病变风险[6],需定期复查结肠镜,但由于病人术后肠道解剖位置发生改变,且造口不能控制排便,这类病人的肠道准备往往较难达到理想状态;在结肠镜检查过程中,临床常用无纺布洞巾覆盖腹部造口,但其吸水性和固定性较差,镜身刺激和粪水不断流出有诱发和加重造口周围皮肤并发症的风险。因此,如何选择一种更好的造口保护替代产品显得尤为重要。造口相关并发症最常见的干预措施是应用皮肤屏障保护材料[5];水胶体敷料(hydrocolloid dressing,HCD)是一类新型皮肤屏障保护医用敷料[7],目前有效用于慢性伤口护理[8]、器械相关性压疮[9]和造口周围性皮炎[10]等方面,但在造口病人结肠镜检查期间的应用,研究较少。因此,本研究拟将改良HCD应用于无痛结肠镜检查病人,探讨其对造口周围皮肤的保护作用,并总结其使用规律,为临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1月—2022年12月在郑州大学第一附属医院行无痛结肠镜检查的64例造口病人作为研究对象。纳入标准:行无痛结肠镜检查,结肠镜检查前造口周围性皮炎分级为Ⅰ度;年龄18～75岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准:HCD接触性皮肤过敏;造口周围皮肤急性感染期;造口周围皮肤脆弱;肠道准备不充分等原因检查失败者。本研究已获得郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号:2022-KY-0589-001),病人或其家属均已签署知情同意书。采用随机数字表法将入选病人分为改良HCD应用组(H组)和对照组(C组),每组32例。两组病人性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人造口周围性皮炎分级比较 单位:例

表3 两组病人造口周围皮肤相关指标比较

表4 两组病人造口周围黏膜pH值和造口周围皮肤菌落计数比较

1.2 护理方法

1.2.1 麻醉诱导期 术前常规禁食8 h,禁饮2 h,病人清醒入手术室,开放外周静脉通路,监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。病人取平卧位,鼻导管和麻醉机面罩双通路吸氧5 L/min,麻醉诱导前充分吸氧去氮。C组实施常规护理,病人造口上方铺无纺布吸水洞巾;H组在C组的基础上撤掉造口底座,用生理盐水棉棒清洁造口周围皮肤,待干,将HCD(型号90022T,3M公司,美国)裁剪成结肠造口直径大小,采用改良的HCD张贴于造口周围皮肤,避免敷料和皮肤间形成气泡。准备工作完成后,由同一名麻醉医生实施静脉麻醉,由同一名消化内镜医生实施结肠镜(Olympus公司,日本)检查。

1.2.2 结肠镜检查期 C组实施常规护理。H组在检查过程中密切观察病人造口周围皮肤状况和HCD粘合性。如肠镜充气和冲水使肠内排泄物流出,告知内镜医生及时进行吸引;如有排泄物流出至造口周围,护士及时使用无菌吸痰管吸引。术中两组均可正常进行活组织取样和内镜下治疗。

1.2.3 麻醉恢复期 术毕,待两组病人意识和呼吸功能恢复,改良警觉/镇静评分(MOAA/S)为5分时,转入麻醉恢复室(PACU),给予PACU监护、持续鼻导管吸氧。

1.3 观察指标 ①造口周围性皮炎分级:采用国际伤口创面评价标准评估病人术后造口周围皮肤的皮炎分级。0度为皮肤完整,无变化;Ⅰ度为皮肤出现轻微红斑;Ⅱ度为出现明显红色斑块,湿性皮炎;Ⅲ度为出现融合性皮炎,凹陷性水肿;Ⅳ度为出现溃疡、破溃、出血。②造口周围皮肤相关指标:使用Real Bubee皮肤水分测试仪(Real Bubee公司,中国)测试造口周围皮肤温度、水分百分比、油分、弹性、皮肤状态得分。③造口周围黏膜酸碱度(pH值):采用pH试纸(上海三爱思试剂有限公司,中国)垂直放入抽取的肠液杯内,0.5 s后取出变色的试纸,与标准色板比较,得出pH值。④造口周围皮肤菌落计数:使用一次性无菌拭子(扬州市创新医疗器械厂,中国)沿造口周围由外向内螺旋擦拭皮肤3遍,放于拭子管(管型12 mm×75 mm)内,贴好标本信息标签,30 min内送至微生物实验室定量培养,记录菌落计数。

2 结果

3 讨论

3.1 改良HCD可改善无痛结肠镜检查病人造口周围性皮炎分级 结肠造口手术病人术后由于粪便及消化液对造口周围皮肤产生刺激、频繁更换造口袋及换药,有增加皮肤损伤的风险;在结肠镜检查过程中,镜体反复摩擦的物理刺激易致皮肤机械性损伤,造口底盘反复撕脱与粘贴可致病人造口周围皮肤的保护屏障受损,且退镜过程不断充气送水,肠腔内压力增加,粪水会不断流出,有诱发和加重造口周围皮肤糜烂、出血、粪水性皮炎[11]等的可能。因此,在结肠镜检查期间,造口周围皮肤保护是内镜医生和护士应迫切关注的问题。本研究采用改良HCD干预后,结果显示,H组病人造口周围性皮炎分级明显优于C组。可能原因为,HCD作为一种高分子材料,可在局部皮肤形成低氧张力,从而刺激白细胞介素和巨噬细胞释放,促进局部血液循环,加速炎症消退,减轻对血管内皮的损伤,具有抗过敏、促进急性伤口愈合和减少造口周围性皮炎发生风险的作用[12]。一项随机对照研究显示,HCD应用于医疗器械相关压力性损伤治疗中效果明显,可使病人皮肤损伤程度减轻[13]。与本研究结果一致。

3.2 改良HCD可降低无痛结肠镜检查病人造口周围皮肤水分百分比、减少菌落计数 在粘合性和顺应性方面,HCD具有自粘性好、可根据伤口大小剪切任意形状等优点,不会增加皮肤过敏,在防治浅层软组织感染和调节皮肤水分方面也有一定的效果[14]。结肠镜检查前,根据造口大小对HCD进行修剪,使其粘贴后与局部皮肤形成闭合环境,可保持造口周围皮肤干燥,防止粪水污染。本研究结果显示,干预后H组病人造口周围皮肤水分百分比明显降低,菌落计数明显减少。菌落计数[15]是计算细菌数量的一种方法,其值越高表明样本中所含的细菌数量越多,且只计算活菌量,能说明致病菌与疾病的关系。本研究结果显示,干预后H组病人造口周围皮肤菌落计数明显少于C组,表明改良HCD在结肠镜检查过程中有降低造口旁浅层软组织感染发生率的可能。与既往研究中HCD可预防造口周围皮肤感染[16]的研究结果一致。有研究报道,皮肤处于潮湿环境中会引起皮肤含水量增加、水化过度,导致皮肤对刺激物的屏障作用和对力的耐受性下降[17]。本研究结果显示,干预后H组病人造口周围皮肤水分百分比明显低于C组,表明改良HCD在结肠镜检查过程中应用可有效控制造口周围皮肤水分含量,保持造口周围皮肤干燥,增加造口周围皮肤的耐受力和保护皮肤屏障功能。既往研究结果显示,HCD对皮肤局部环境温湿度和渗液的调节有较好效果[18],与本研究结果一致。

3.3 改良HCD对无痛结肠镜检查病人造口周围皮肤温度和皮肤黏膜酸碱度无影响 有研究显示,HCD对皮肤局部环境温湿度[19]和酸碱度[20]的调节、对渗液及汗液的吸收有较好效果[21]。与本研究相关结果不一致。本研究结果显示,干预后两组病人造口周围皮肤温度、造口周围黏膜pH值比较差异无统计学意义;可能与结肠镜检查操作过程和HCD的应用时间较短有关。本研究结果表明结肠镜检查期间,改良HCD不会影响造口周围皮肤温度及黏膜酸碱度。

3.4 本研究的局限性 首先,本研究为一项单中心研究,时间和可收集到的样本量有限,本课题组将在后续研究中扩大样本量继续探索。其次,本研究采用的改良HCD可能会增加病人结肠镜检查的经济成本。

综上所述,与常规方法相比,改良HCD可明显改善造口周围性皮炎分级,减少造口周围皮肤菌落计数,保持造口周围皮肤干燥,且不影响造口周围皮肤温度和皮肤黏膜酸碱度。在无痛结肠镜检查期间,改良HCD可为造口病人提供可靠的造口周围皮肤保护作用。