开展碳青霉烯耐药基因主动筛查项目对降低CRKP检出率的影响*

何丽华,杨思敏,庄 红,郭 建,倪丽君,张瑞青,刘仕艳,刘会云,鲍 欢△

同济大学附属东方医院:1.南院医务部;2.医学检验科;3.医院感染管理科,上海 200123

近年来,碳青霉烯类药物因其广谱抗菌在临床上被广泛应用[1],耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)和碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)引起的感染不断增加,其中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率在全球也迅速升高[2-3]。CRKP在医院暴发流行是引起医院内感染患者高病死率的重要因素[4]。本院自2012年11月接诊门诊患者、2013年4月开展病区以来,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率呈急剧上升趋势,并远高于全国肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药的平均水平[5-6]。为降低本院CRKP检出率,2021年5月本院医务部联合医院感染管理科、检验科、药学部、护理部和重点临床科室成立了入院患者碳青霉烯耐药基因主动筛查项目管理小组,通过近半年的项目推动及持续质量改进,取得了一定成效。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2021年6月1日至10月31日本院中心监护室(综合)、中心监护室(外科)、脑卒中监护室和急诊重症监护室4个重症监护室入院患者、急诊内科病房80岁以上入院患者和泌尿外科需要手术患者作为碳青霉烯耐药基因主动筛查对象,要求医生于患者入院48 h内开具医嘱,采样送检。纳入标准:(1)危重、有创操作或手术患者;(2)住院时间较长,发生医院内感染的概率较大的患者。排除标准:无法采集样本完成检测的患者。

1.2方法 根据项目管理小组制订的实施方案,检验科立即在医院系统上提出开展新项目——碳青霉烯耐药基因检测申请,医务部门负责推动审批流程,于2021年6月正式在临床开展。

1.2.1耐药基因检测 采用GeneXpert全自动医用聚合酶链反应(PCR)仪及碳青霉烯耐药基因检测试剂盒(实时荧光PCR法)对重点科室入院患者采集的直肠拭子样本进行耐药基因主动筛查检测,2 h出检测报告,碳青霉烯耐药基因检测阳性结果按危急值流程报告给临床医生。

1.2.2细菌鉴定和药敏试验 临床送检的标本按常规方法进行分离培养,所有分离菌采用全自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司Vitek 2 Compact)鉴定后参照2020年美国临床和实验室标准化协会推荐的药敏试验方法[7]采用仪器法和K-B纸片扩散法进行药敏试验(药敏试验培养基和药物纸片为英国OXOID公司产品)。质控菌为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853,均来自上海市临床检验中心。对其中一种碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌判断为CRKP,对碳青霉烯类药物均敏感者判断为CSKP。

1.2.3医院内感染督查 医院感染管理科参考《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[8]和《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[9]对碳青霉烯耐药基因检测阳性患者按多重耐药菌(MDRO)医院感染预防控制措施的相关要求进行督导检查,包括危急值报告登记、开具隔离医嘱、实施隔离措施、张贴隔离标识、放置快速手消毒剂、医生在病程中记录、护士在护理病程中记录、感染患者物品专用、清洁消毒到位、手卫生和MDRO登记上报。

1.2.4合理用药指导 药学部指派临床药师对重点科室碳青霉烯耐药基因检测阳性患者进行临床用药指导,联合用药治疗,合理使用抗菌药物。

1.3效果评价 医务部负责整个项目工作的推进,每天统计入院患者主动筛查率情况,反馈给临床医生,督促其对入院患者开展主动筛查,并最终对项目效果进行总结评价,以CRKP检出率作为项目效果的评价指标。比较开展入院患者碳青霉烯耐药基因主动筛查前(2021年1-5月)、后(2021年6-10月)CRKP检出率。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件进行数据分析。计数资料以例数或百分率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12021年6-10月重点科室入院患者筛查情况 6个重点科室入院患者筛查率从刚开始的33.58%上升至76.19%,所有科室筛查率均大于50.00%。其中脑卒中监护室和急诊重症监护室筛查率较高,分别为91.67%和75.68%。急诊内科病房筛查率高于泌尿外科。见表1。

表1 2021年6-10月重点科室入院患者筛查情况(%)

2.2项目管理前后CRKP检测情况比较 重点科室项目管理后CRKP检出率由66.67%降低至50.47%,全院项目管理后CRKP检出率由60.16%降低至46.39%,差异均有统计学意义(P<0.05)。中心监护室(外科)项目管理前后CRKP检出率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。中心监护室(综合)、脑卒中监护室、泌尿外科项目管理后CRKP检出率均有所下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。急诊重症监护室无明显效果,急诊内科病房则有所上升。见表2。

表2 项目管理前后CRKP检测情况比较

3 讨 论

碳青霉烯类药物是治疗MDRO引起感染的最有效的药物,但近年来碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRE)特别是肺炎克雷伯菌检出率呈上升趋势[10],使抗感染治疗面临巨大挑战。MDRO引起的感染延长了患者总住院时间和重症监护病房住院时间,增加了患者用于感染诊治的费用,并且增加了使用抗菌药物发生不良反应的风险,严重危害患者的医疗质量安全[11]。由于目前无CRE的特效药物,因而加强对CRE的督导和管理、对此类细菌进行快速检测、及时报告给临床医生、同时加强耐药性监测、指导临床合理用药、做好防控隔离措施极为重要[12]。

本院高度重视CRKP对碳青霉烯类药物的耐药情况,通过抗菌药物管理平台小组成员讨论分析,医院肺炎克雷伯菌占细菌分布的18.04%,排第2位,对碳青霉烯类药物的耐药率是肠杆菌科中最高,而且远高于其他肠杆菌科细菌[5],故决定成立项目管理小组,通过检验科开展碳青霉烯耐药基因检测这个新项目,对入院患者进行CRE主动筛查,多部门联合,以降低CRKP检出率。使用碳青霉烯耐药基因检测试剂盒(实时荧光PCR法)可用于体外定性检测直肠拭子样本和纯菌落中碳青霉烯耐药基因blaKPC、blaNDM、blaVIM、blaIPM和blaOXA-48[13-14]。荧光实时PCR法可快速筛查CRKP,为重症感染患者快速提供抗感染治疗的依据,同时优化了医院感染控制措施的时效性[15]。

根据项目管理前后的资料分析,开展入院患者碳青霉烯耐药基因主动筛查,及时向临床医生报告MDRO,以便及时采取防控隔离措施,在项目管理执行半年后重点科室CRKP对碳青霉烯类药物的耐药率从执行前的66.67%下降至50.47%,全院CRKP检出率由60.16%下降至46.39%,差异均有统计学意义(P<0.05),各重点科室CRKP检出率均有所下降。说明项目管理方法优于传统培养方法,可直接对直肠拭子标本进行耐药基因筛查,在培养结果出来之前可提前预期其耐药性,能早于传统培养法为临床医生及医院感染管理科提供治疗和防控依据。本研究显示,通过开展新项目管理本院多重耐药可取得很好的效果。在项目管理过程中发现,降低CRKP对碳青霉烯类药物的耐药率不能靠单一手段,需采取综合措施和多部门的共同协作。通过各部门的协作,CRKP对碳青霉烯类药物的耐药率高的问题得到了有效改善,同时也降低了全院MDRO检出率。另外,本研究中急诊内科病房多重耐药未得到明显控制,反而有所上升,可能是因为本院对急诊科主任和医护人员进行了调整、收治病种有所改变、多重耐药防控意识不足等因素所致。也有可能与患者年龄因素有关,后期将进一步进行临床研究。本研究还发现,有些防控措施,如病程中记录、实施隔离措施、手卫生等仍然存在较大的改善空间,重点科室入院患者主动筛查率可能是因为新项目,价格又比较高,筛查率还未达到100.00%,可继续将这些问题纳入下一轮的项目管理或PDCA循环管理中进行持续改进,不断提高MDRO的管理能力,降低MDRO耐药率。