PVP及ITR联合治疗肿瘤性椎体压缩性骨折对术后疼痛及椎体功能的影响

李 阳,王义清,任 莹,夏樊军

陕西省西安市中心医院介入科,陕西西安 710003

肿瘤性椎体压缩性骨折可由脊柱原发性或转移性肿瘤所致,在临床中较为常见[1]。肿瘤性椎体压缩性骨折产生的剧烈疼痛、功能障碍等可对患者的生活质量产生严重影响,尤其是在肿瘤晚期,持续性疼痛即使给予止痛药物效果也不理想[2]。部分患者可通过放化疗取得一定的疗效,延长生存时间,但不能有效缓解患者的疼痛症状,也无法恢复患者病变椎体的生物力学功能[3]。手术是一种较好的治疗方式,但传统开放手术造成的创伤较大,术后并发症较多,不适宜多发性椎体病变患者,也不能完全切除肿瘤[4]。经皮椎体成形术(PVP)作为微创手术,具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势,在骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗中应用广泛,疗效显著,但存在抗肿瘤效果差和骨水泥渗漏等问题[5]。有学者认为,在PVP治疗的基础上联合应用介入肿瘤摘除术(ITR)可治疗肿瘤性椎体压缩性骨折,但有关PVP联合ITR治疗肿瘤性椎体压缩性骨折的研究较少见[6]。因此,本研究探讨了PVP及ITR联合治疗肿瘤性椎体压缩性骨折对术后疼痛及椎体功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年4月至2022年4月本院介入科收治的肿瘤性椎体压缩性骨折患者88例作为研究对象,按照不同治疗方法分为观察组(44例,57个椎体)和对照组(44例,55个椎体)。观察组男24例,女20例;年龄45～69岁,平均(58.41±7.36)岁;原发肿瘤类型:肝癌8例,肺癌13例,结直肠癌11例,前列腺癌3例,骨髓癌2例,乳腺癌7例;病变部位:胸椎13例,腰椎12例,胸腰椎19例;病变椎体数:1个32例,2个4例,3个3例,4个2例。对照组男26例,女18例;年龄44～70岁,平均(58.57±7.40)岁;原发肿瘤类型:肝癌9例,肺癌14例,结直肠癌9例,前列腺癌2例,骨髓癌2例,乳腺癌8例;病变部位:胸椎15例,腰椎13例,胸腰椎16例;病变椎体数:1个33例,2个3例,3个4例,4个1例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)经X线片、磁共振成像、CT等影像学检查确诊发生椎体压缩性骨折;(2)有明确的原发肿瘤病史或经病理检查确诊为肿瘤;(3)对放化疗耐受,疼痛症状无缓解;(4)肿瘤累及椎体或椎弓根;(5)椎体压缩性塌陷程度<50%。排除标准:(1)预计生存期<6个月;(2)凝血功能障碍;(3)对骨水泥过敏;(4)存在手术禁忌证;(5)长期使用激素类药物及止痛药物;(6)存在精神障碍;(7)严重心、肝、肾功能不全。所有患者均了解本研究并签订知情同意书。本研究获本院医学伦理委员会审批(审批号:2021-23号)。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予PVP治疗,患者取俯卧位,局部麻醉后在C型臂X线机透视下于椎体单侧椎弓根处穿刺,确认穿刺正位达椎体中线,侧位达椎体中前交接点,完成后拔除针芯,注入1枚导针及工作套管,将空心钻沿套管钻入椎体,穿刺成功后调配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥,形成牙膏状后通过注射器加压注入椎体,手术完成后拔针止血。

1.2.2观察组 在PVP治疗基础上联合ITR治疗,患者取俯卧位,局部麻醉后在C型臂X线机透视下确定穿刺位置,穿入14 G穿刺针及导丝,使用工作套管和环锯多次扩张穿刺路径,并缓慢切割椎弓根,使最后1支套管到达椎弓根远端,然后抽出环锯和导丝,经套管置入骨髓钳,摘除椎体肿瘤并取活检,尽可能地彻底摘除肿瘤组织,完成后正侧位透视下注入骨水泥。

1.3观察指标 (1)比较两组患者围术期情况,包括手术时间、术中出血量、骨水泥注入量、术后下地时间、住院时间等。(2)术后随访6个月,比较两组患者术前及术后1、3、6个月视觉模拟疼痛量表(VAS)评分,总分为10分。0分为无痛,10分为剧烈疼痛,分数越高表示患者疼痛程度越重。(3)采集两组患者术前及术后3个月空腹静脉血,分离血清,采用电化学发光法检测血清5-羟色胺(5-HT)水平(试剂盒购自南京森贝伽生物科技有限公司),采用酶联免疫吸附试验检测血清皮质醇(Cor)水平(试剂盒购自上海隆诚生物科技有限公司)。(4)术前及术后3个月采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估两组患者腰椎功能障碍程度,10个部分,每部分计0～5分,计算出总分后先除以50再乘以100%得到最终评分,分数越高表示患者功能障碍越严重。(5)术前及术后3个月采用Barthel指数(BI)评估两组患者生活质量,BI为0～100分,分数越高表示患者生活质量越好。(6)比较两组患者发热、骨水泥渗漏、神经根压迫、低血压术后等并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者围术期情况比较 两组患者手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者骨水泥注入量多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

2.2两组患者术前及术后VAS评分比较 两组患者术前VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后1、3、6个月VAS评分均低于术前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后VAS评分比较分)

2.3两组患者术前及术后3个月5-HT、Cor水平比较 两组患者术前5-HT、Cor水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组患者术后3个月5-HT、Cor水平均高于术前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后3个月5-HT、Cor水平比较

2.4两组患者术前及术后3个月ODI、BI比较 两组患者术前ODI、BI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后3个月ODI均低于术前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者术后3个月BI均高于术前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术前及术后3个月ODI、BI比较分)

2.5两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.283,P=0.007)。见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

在恶性肿瘤晚期,肿瘤细胞会发生转移,骨转移率较高,转移的肿瘤细胞压迫椎体可导致椎体压缩性骨折,并压迫神经使患者产生疼痛、神经功能障碍等,甚至可造成截瘫[7-8]。PVP是较为有效的治疗椎体压缩性骨折的方法,通过将骨水泥注入病变椎体恢复椎体形态和强度,从而缓解疼痛和神经压迫症状,但单纯PVP治疗不能有效控制肿瘤的进展,且容易发生骨水泥渗漏[9-11]。随着现在医疗技术的进步,可先行ITR切除肿瘤后再行PVP治疗,弥补单纯PVP治疗的不足。因此,本研究将PVP及 ITR联合治疗与单纯PVP治疗进行了比较,旨在探讨两种治疗方法对肿瘤性椎体压缩性骨折患者术后疼痛及椎体功能的影响。

本研究结果显示,观察组患者骨水泥注入量多于对照组,这是因为采用ITR对肿瘤进行切除后使空腔体积增加。因此,骨水泥灌注量也会随之增加,有利于提高椎体稳定性,并有效减轻骨折引起的疼痛[12]。同时有研究表明,PVP骨水泥灌注量与患者预后呈正相关,灌注量越高预后越好[13]。另外ITR切除肿瘤较为彻底,肿瘤负荷减少,也能缓解肿瘤导致的疼痛,使疼痛减轻的时间延长[14]。本研究观察组患者术后1、3、6个月VAS评分均低于对照组,且观察组患者术后3个月5-HT、Cor水平均低于对照组。

本研究结果显示,两组患者术后3个月ODI、BI均改善,且观察组优于对照组,提示PVP及ITR联合治疗肿瘤性椎体压缩性骨折有利于患者椎体功能的恢复及生活质量的改善。PVP治疗肿瘤性椎体压缩性骨折是通过骨水泥的细胞毒性作用和聚合放热反应对肿瘤细胞和神经末梢造成破坏,从而抑制肿瘤进展及产生止痛的效果;同时灌注骨水泥能增强椎体硬度,改善椎体功能[15-16]。PVP联合ITR治疗后最大限度地切除了患椎内的肿瘤组织,可以将更多骨水泥注入其中,有效预防椎体塌陷,并保证脊柱结构的稳定性,从而更好地改善患者的椎体功能及生活质量。

本研究还发现,单纯行PVP治疗术后并发症发生率较高,尤其是骨水泥渗漏率,主要是因为恶性肿瘤对骨质的破坏,对椎体后缘骨皮质破坏的患者来说,在较高的压力下灌注骨水泥容易发生椎外渗漏,而渗漏至硬膜外间隙或椎旁间隙还可影响神经功能[17-18]。PVP 及ITR联合治疗对肿瘤进行了切除,椎体内的压力因形成了腔隙下降,在进行骨水泥灌注时椎体内不用维持高压,骨水泥先渗入低压空腔内,不会随骨质破损处弥散至椎外。因此,可以有效降低发生骨水泥渗漏的风险[19]。

综上所述,PVP及ITR联合治疗在改善肿瘤性椎体压缩性骨折患者术后疼痛及椎体功能等方面效果较好,且术后并发症发生率较低,值得进一步推广应用。