肌少症指数对老年2型糖尿病患者早期糖尿病肾病的预测价值研究*

高 卉,季 雨,赵 娟,杨荣礼,李 雷△

1.徐州医科大学第一临床医学院老年医学科,江苏徐州 221000;2.徐州医科大学附属医院老年医学科,江苏徐州 221004

肌少症是一种进行性和全身性骨骼肌疾病,涉及肌肉质量和功能的加速丧失,其通常与老年人的年龄相关[1]。肌少症与糖尿病密切相关,糖尿病肾病(DKD)是糖尿病的慢性并发症之一,最终可导致终末期肾病,早期DKD患者可无明显症状,临床表现主要为微量蛋白尿,及时、有效的治疗干预可延缓病情发展,甚至逆转病情。肌少症是糖尿病的一种并发症。有研究表明,肌少症指数(SI),即肌酐(Cr) /胱抑素C(Cys C),可作为一种简单、易得的客观评价工具,用于评估肌肉质量和不良临床结局发生的风险[2]。本研究探讨了SI对老年2型糖尿病(T2DM)患者早期DKD的预测价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2021年12月徐州医科大学附属医院老年医学科收治的T2DM患者276例作为研究对象,根据肾小球滤过率估计值(eGFR)和(或)24 h尿清蛋白排泄率(UAER)分为单纯T2DM组(136例)和早期DKD组(140例)。单纯T2DM组男69例,女67例;平均年龄(65.39±4.97)岁。早期DKD组男76例,女64例;平均年龄(66.12±5.66)岁。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)T2DM患者符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]相关诊断标准;(3)DKD患者符合《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[4]相关诊断标准;(4)早期DKD诊断以Mogensen分期中的Ⅲ期为标准,eGFR为30～60 mL/min和(或)UAER为30～300 mg/24 h。排除标准:(1)明确创伤、药物等所致的急性肾损伤;(2)存在尿路感染、尿路梗阻等泌尿系统疾病;(3)存在肾脏原发疾病;(4)合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病、心血管疾病等其他严重基础疾病;(5)存在肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤;(6)患有急、慢性肾脏疾病和近期使用过影响肾功能药物者。

1.2检测方法 入院后禁食8～10 h,采集患者次日清晨静脉血,采用全自动生化分析仪进行相关指标测定,包括甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、eGFR、Cr、Cys C等。留取24 h尿检测UAER。收集患者血压、体质量指数(BMI)、病程等指标,并计算SI(Cr/Cys C)。

2 结 果

2.1发生早期DKD的单因素分析 两组患者性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Cys C比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组患者病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、UAER、eGFR、Cr、SI比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 早期DKD的单因素分析或n/n)

2.2多因素Logistic回归分析 以是否发生早期DKD作为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的指标(病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、UAER、eGFR、Cr、SI)作为自变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,预测老年T2DM患者早期DKD病程、HbA1c、UAER、eGFR、SI是T2DM患者早期DKD的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3不同指标预测老年T2DM患者发生早期DKD的效能 病程、HbA1c、UAER、eGFR预测老年T2DM患者早期DKD的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.690、0.629、0.651、0.675;SI预测老年T2DM患者早期DKD的AUC为0.718,截断值为68.455时灵敏度为0.691,特异度为0.629。见表3、图1。

图1 不同指标预测老年T2DM患者发生早期DKD的ROC曲线

3 讨 论

T2DM是最常见的慢性代谢性疾病之一,而长期高血糖将会产生DKD等微血管并发症。T2DM患者中肌少症的患病率很高,而肌少症在很大程度上通过多方面因素影响T2DM的微血管并发症的进程。因此,在糖尿病患者中筛查出肌少症,早期预防、发现、干预,对改善患者预后及提高其生活质量具有重要临床意义。

有研究表明,DKD与肌少症密切相关,考虑与多种机制有关:胰岛素抵抗、慢性炎症反应、氧化应激和晚期糖基化终产物(AGEs)等[5]。DKD的葡萄糖通过非酶途径与蛋白质、脂类和核酸连接,形成AGEs,AGEs的形成也被证明可以介导肌少症的发病[6]。AGEs在骨骼肌和软骨组织中积累,导致关节僵硬和肌肉力量下降,在肌少症的发生、发展中同样发挥作用。刘颖等[7]发现,老年T2DM患者肌少症与早期肾功能减退存在相关性,肌少症是老年T2DM患者早期肾功能减退的独立危险因素。因此,早发现早期DKD与肌少症的关系,积极干预显得尤为重要。

本研究中的SI为Cr/Cys C,其中血Cr来源于磷酸肌酸,可自由滤过肾小球,其产生受肌肉质量的影响;Cys C是一种非糖基化碱性蛋白,几乎来自所有的有核细胞的小蛋白质,其产生较恒定,受骨骼肌质量的影响较小。因此,二者比值反映患者骨骼肌质量[8]。目前,按照肌少症的亚洲诊断共识,双能X线吸收测定法可以作为骨骼肌质量减少的诊断依据,但由于其价格昂贵、存在X线辐射等缺点,不可用于反复检测。而Cr、Cys C均取自肾功能检测指标,肾功能作为入院检查的常规指标,易获取。

肌少症与多种疾病密切相关,SI在慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化患者中均有被研究,肺部疾病患者的SI低于健康对照者[9-10]。本研究结果显示,早期DKD组SI低于单纯T2DM组,差异有统计学意义(P<0.05),与上述研究结果一致。SI在肿瘤患者中的应用也很广泛,可以评估食管癌患者预后[11],可作为胃癌患者肌少症的替代标志物[12],同时也可以作为T2DM患者肌少症的一种筛查工具[13]。目前,国内外还没有SI对早期DKD的研究,本研究通过多因素Logistic回归分析发现了早期DKD的危险因素并绘制了ROC曲线,评估了SI对早期DKD的预测能力,明确了SI在早期DKD中的预测价值。本研究多因素Logistic回归分析结果显示,病程、HbA1c、UAER、eGFR、SI是T2DM患者发生早期DKD的影响因素。ROC曲线分析结果显示,SI预测早期DKD的AUC为0.718,提示SI对早期DKD患者具有一定的预测价值,对早期DKD的发现、诊断具有一定的临床意义。

本研究仍存在以下几点不足:(1)本研究为回顾性研究,所选择的研究对象为老年医学科住院患者,存在潜在的选择偏移;(2)早期DKD组选择的是DKD Ⅲ期患者,诊断标准是借鉴1987年Mogensend中的DKD分期,UAER为30～300 mg/24 h,目前,对Ⅰ、Ⅱ期患者还没有辅助检查可以筛查出这部分人群,只选取了符合范围内的患者,有可能对结果有影响;(3)本研究对SI预测早期DKD仅为初步探讨,纳入样本量较少,尚需大规模、多中心研究进一步验证其可行性。

综上所述,SI作为一种易获取、简单、经济的指标,对老年T2DM并发早期DKD患者具有较高的预测价值,对早期DKD的发现、诊治具有重要临床意义。