基于SEER数据库分析保乳手术对Ⅰ期恶性乳腺叶状肿瘤的生存影响

杨茗徭 缪蓉蓉 蔡杨俊

[摘要] 目的 利用公共數据库探讨不同手术方式对Ⅰ期恶性乳腺叶状肿瘤患者生存的影响。方法 选取1988年1月1日至2016年12月31日在美国国家癌症研究所建立的SEER数据库进行登记的630例恶性乳腺叶状肿瘤女性患者作为研究对象，按照手术方式将其分为保乳手术组（n=391）及乳房全切组（n=239）。比较两组患者的临床资料，采用Kaplan-Meier曲线分析两组患者的乳腺癌特异性生存期（breast cancer special survival，BCSS）和总生存期（overall survival，OS），采用单因素及多因素Cox回归模型分析患者BCSS和OS的风险比。结果 单因素及多因素Cox回归分析结果显示，婚姻状况、种族、诊断时间、手术偏侧并非患者BCSS的影响因素（P>0.05），而年龄和手术方式是患者BCSS的影响因素（P<0.05），多因素分析风险比分别为5.406[95%置信区间（confidence interval，CI）：2.221～13.159，P<0.001]、3.385（95%CI：1.670～6.861，P=0.001）。Kaplan-Meier曲线分析结果显示，行保乳手术的患者BCSS显著优于行乳房全切术的患者（P<0.05）。婚姻状况、种族、诊断时间、手术偏侧并非患者OS的影响因素（P>0.05），年龄和手术方式是患者OS的影响因素（P<0.05）。多因素分析风险比分别为6.657（95%CI：3.362～13.181）、1.889（95%CI：1.143～3.124），差异均有统计学意义（P<0.05）。Kaplan-Meier分析结果显示，行保乳手术的患者OS显著优于行乳房全切手术的患者（P<0.05）。结论 在确保能够完整切除病灶、切缘阴性的前提下，Ⅰ期恶性乳腺叶状肿瘤的患者可以考虑优先选择保乳手术。

[关键词]恶性乳腺叶状肿瘤；手术方式；生存预后；SEER数据库

[中图分类号] R73-31      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.006

Effect of breast-conserving surgery on the survival of stageⅠmalignant phyllodes tumor of the breast based on the SEER database

YANG Mingyao1， MIAO Rongrong2， CAI Yangjun3

1.Department of Orthopaedics， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， Zhejiang， China; 2.Department of Ultrasonic， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， Zhejiang， China; 3.Department of Breast and Thyroid Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the impact of different surgical approaches on survival in patients with stage I malignant phyllodes tumor of the breast using a public database. Methods A total of 630 female patients with malignant phyllodes tumor of the breast registered in the SEER database established by National Cancer Institute from 1 January 1988 to 31 December 2016 were selected for the study， and the patients were divided into breast-conserving surgery group （n=391） and total breast excision group （n=239） according to the surgical procedure. The clinical data of the two groups were compared， and the Kaplan-Meier curves were used to analyze the breast cancer special survival （BCSS） and overall survival （OS） of the patients in both groups. The hazard ratios of BCSS and OS were analyzed according to univariate and multifactorial Cox regression models. Results The results of univariate and multifactorial Cox regression analyses showed that marital status， race， time of diagnosis， and surgical laterality were not influential factors for BCSS in patients （P>0.05）， while age and surgical procedure were factors influencing BCSS in patients （P<0.05）， and the risk ratios for multifactorial analysis were 5.406 [95% confidence interval （CI）： 2.221-13.159， P<0.001] and 3.385 （95%CI：1.670-6.861， P=0.001）， respectively. Kaplan-Meier curve analysis showed that BCSS was significantly better in patients who underwent breast-conserving surgery than in those who underwent total mastectomy （P<0.05）. The effects of marital status， race， time of diagnosis and surgical laterality on patients OS were not influential factors （P>0.05）， while age and surgical approach were factors influencing patients OS （P<0.05）. The risk ratios for multifactorial analysis were 6.657 （95%CI：3.362-13.181， P<0.05） and 1.889 （95%CI：1.143-3.124， P<0.05）， respectively. Kaplan-Meier analysis showed that patients who underwent breast-conserving surgery had significantly better OS than those who underwent total mastectomy （P<0.05）. Conclusion The Patients with stageⅠmalignant phyllodes tumor of the breast can be given priority to choose breast-conserving surgery under the premise of complete resection of the lesion and negative incisal margin.

[Key words] Malignant phyllodes tumor of the breast; Surgical approach; Survival prognosis; SEER database

乳腺叶状肿瘤（malignant phyllodes tumor of the breast，MPTB）是由间质细胞和纤维上皮细胞两种细胞组成的乳腺肿瘤，在所有乳腺肿瘤疾病中的占比低于1%[1]。目前，手术仍然是MPTB患者治疗的主要手段，但手术范围一直是争论的焦点。MPTB的手术方式主要为保乳手术和乳房全切除术两种。乳腺叶状肿瘤曾在早期被认为是良性肿瘤，因此手术治疗以局部切除为主[2]。随着认识的加深，其恶性特征被发现[3]，乳房全切除术成为MPTB患者的首选推荐治疗方法[4-5]。但随着乳腺癌手术治疗方式的不断改进，接受保乳手术治疗的MPTB患者逐渐增加，对于MPTB的最佳手术方式的研究不断涌现，因此本研究通过SEER数据库相关数据探讨不同手术方式对Ⅰ期MPTB患者生存的影响。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取1988年1月1日至2016年12月31日在美国国家癌症研究所建立的SEER数据库登记的630例恶性乳腺叶状肿瘤女性患者作为研究对象，按照手术方式将其分为保乳手术组（n=391）及乳房全切组（n=239）。纳入标准：①诊断时间为1988年1月1日至2016年12月31日（数据库更新时间2021年）；②诊断为MPTB（ICD-O-3代码为9020/3）；③单一原发；④女性；⑤诊断年龄为20～80岁。排除标准：①未知种族者；②随访时间<3个月；③未进行手术或手术方式不详；④行放射治疗者（尽管辅助放疗作为接受保乳手术的早期浸润性乳腺癌的标准治疗方法，但其对MPTB的生存预后作用并未达到一致意见，为了研究样本的同质性，本文暂将行放射治疗的患者排除在外）；⑤非Ⅰ期患者。所有患者的5年、10年、15年乳腺癌特异性生存期（breast cancer special survival，BCSS）和总生存期（overall survival，OS）分别是93%、93%、89%和90%、87%、69%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

采用SEER*Stat软件收集患者临床数据，包括诊断年龄、诊断时间、种族、婚姻状况、手术偏侧、病理特征、治疗方法、死亡情况和生存情况。按照《美国肿瘤联合会乳腺癌分期系统（第8版）》[6]标准，Ⅰ期患者分期标准为T1-4N0M0，G1，GX。观察接受不同手术方式治疗的两组患者生存情况，分析比较两组患者的BCSS和OS的风险比和影响因素。

1.3  统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析。计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier分析计算BCSS和OS，采用单因素及多因素COX回归模型分析BCSS和OS的风险比（hazard ratio，HR），P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床资料比较

两组患者的年龄、诊断时间、婚姻状况等临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  BCSS分析

BCSS单因素及多因素Cox回归分析显示，婚姻状况、种族、诊断时间、手术偏侧并非患者BCSS的影响因素（P>0.05），而年龄和手术方式是患者BCSS的影响因素（P<0.05），多因素分析风险比年龄>50岁为5.406[95%置信区间（confidence interval，CI）：2.221～13.159，P<0.001）]、乳房全切術为3.385（95%CI：1.670～6.861，P=0.001），见表2。Kaplan- Meier曲线分析结果显示，行保乳手术的患者BCSS显著优于行乳房全切术的患者（P<0.05），见图1。

2.3  OS分析

患者OS单因素及多因素COX回归分析显示，婚姻状况、种族、诊断时间、手术偏侧并非患者OS的影响因素（P>0.05），年龄和手术方式是患者OS的影响因素（P<0.05）。多因素分析风险比年龄为6.657（95%CI：3.362～13.181，P<0.05）、乳房全切术为1.889（95%CI：1.143～3.124，P<0.05），见表3。Kaplan-Meier分析结果显示，行保乳手术的患者OS显著优于行乳房全切手术的患者（P<0.05），见图2。

3  讨论

尽管乳腺恶性叶状瘤罕见，但MPTB患者预后良好，5年的BCSS为91%～92.2%[7]，5年OS为82%～87%[8]。本研究纳入患者的5年BCSS为93%，5年OS为90%，与以往研究基本一致，说明MPTB患者是可以获得长期生存的。MPTB常见于各年龄段女性患者，平均发病年龄为45岁[9]，偶见于接受激素治疗和男性乳腺发育的患者[10]。MPTB的病因目前还不明确，可能与患者乳腺纤维腺瘤病史有关，也可能与激素分泌、代谢紊乱有关，也有研究表明可能与体细胞突变有关等[11]。对于保留乳房手术患者，术后放疗是重要的组成部分，然而对于MPTB，尚未在术后患者是否需要放疗这一问题上达成一致[12]。目前普遍认为化疗对MPTB无明显益处，同时由于对MPTB的内分泌治疗研究较少，无法正确评估内分泌治疗的作用及效果，因此手术治疗仍然是MPTB的临床主要治疗方法。

現阶段对手术方式的选择主要有两种主张，一种是进行乳房全切术，另一种是在部分情况下，保乳手术也可成为MPTB患者的首选[13]。本研究结果显示，总体来说，选择保乳手术的早期MPTB患者的生存预后并不差于行乳房全切术者。究其原因，目前主要认为有以下几种：①行保乳手术的患者术后局部复发风险较行乳房全切术的患者高[14]，初次治疗后出现局部复发的患者接受广泛切除或局部放射治疗，但数据库中对于放射治疗的信息存在偏倚，放射治疗仍可能为MPTB患者提供局部控制获益[15]。因此对于接受保乳手术的患者术后复发进行的如乳房全切术、放射治疗等积极的挽救治疗措施可能发挥了作用。②可能与患者术后并发症有关。乳腺恶性肿瘤术后并发症主要有出血、积液、皮瓣坏死、上肢水肿等，接受保乳手术的患者术后并发症发生的概率较接受乳房全切术的患者小，且乳房全切术对外观影响较大，女性患者常常为失去健康的第二特征而出现焦虑、失眠甚至严重抑郁的情况。这些不良术后并发症均有可能混淆保留乳房手术及乳房全切术对患者生存预后的影响。③可能与肿块的病理性质有关，肿块的病理特征影响患者手术方式的选择。肿块的病理表现越好，患者接受保乳手术的可能性越大，其生存获益更加明显。

MPTB出现远处转移的发生率较低，占所有乳腺癌患者的3.4%～10%[16]，发生远处转移的患者中位生存时间为4～17个月[17]。有研究显示，MPTB复发转移的高发期是术后1～2年[18]，这为术后随访提供了参考时间，患者术后1～2年是随访的重要时间，应定期随访。B超是首选用于MPTB的辅助检查方法，通常表现为低回声团块，当肿块内部为不均匀回声及后方出现增强回声时，应警惕肿块为恶性可能[2]。钼靶摄片、磁共振等也是诊断MPTB的重要方法[19-20]。

综上所述，对于Ⅰ期MPTB患者来说，无论是OS还是BCSS，行保乳手术的患者生存获益并不逊于行乳房全切术者，因此，在确保能够完整切除病灶的前提下，对于早期MPTB患者，可考虑优先选择保乳手术。由于SEER数据库只记录首次治疗的方案，并无后续复发情况及复发后治疗方案，因此本研究存在研究局限性，无法统计分析保乳手术患者后期局部复发比例、复发时间以及复发后处理；但是本研究结果可为未来的前瞻性研究奠定基础，所涉及研究局限性会在后续研究进一步改进。

[参考文献][1] STRODE M， KHOURY T， MANGIERI C， et al. Update on the diagnosis and management of malignant phyllodes tumors of the breast[J]. Breast， 2017， 33： 91–96.

[6] 周斌， 季科， 辛灵， 等. 美国肿瘤联合会乳腺癌分期系统（第8版）更新内容介绍及解读[J]. 中国实用外科杂志， 2017， 37（1）： 10–14.

[16] GENCO I S， PUROHIT V， HACKMAN K， et al. Benign and borderline phyllodes tumors of the breast： clinicopathologic analysis of 205 cases with emphasis on the surgical margin status and local recurrence rate[J]. Ann Diagn Pathol， 2021， 51： 151708.