剑指欺诈骗保，医保基金飞检新规施行

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全至关重要。而飞行检查制度正是巩固基金监管高压态势的一大创举。飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

自2019年起，国家医保局开始探索建立飞行检查机制，此后4年间陆续组织180余个飞行检查组次，抽查定点医药机构380余家次，其他机构近150家次，累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元，取得了震慑违法行为、挽回基金损失的积极成效。

近日，飞行检查的法治及规范保障进一步夯实。2023年5月1日起，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（简称《办法》）正式施行。

一

飞行检查最重要的特点就是“以上查下”或“交叉检查”。飞行检查一般由被检查地方的上一级医疗保障行政部门组织，采取下查一级或不同行政区域间交叉互查的方式。这一模式规避了各行业领域监管中普遍存在的“熟人社会”监管难题，有助于更加客观公正地开展检查。

据曾任飞行检查小组组长的郑文权回忆，“交叉检查”的行政区域双方是由国家医保局组织抽签决定，直到飞行检查启动会召开之时，小组成员才知道要具体检查哪些机构。

“为了破除人际关系的干扰，飞行检查的速度一定要快。”曾参与近10次国家、省级飞行检查的林爱东介绍称。

在《办法》正式施行前夕，國家医保局等五部委联合下发《关于2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，继续强调强化大数据监管。国家医保局指出，2023年将开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜表示，全国统一的医保信息平台已正式投入使用，定点医药机构的诊疗数据、费用数据以及医保结算数据将进一步汇集至医保端。随着医保基金智能审核和监控知识库、规则库的不断完善，医保基金运行过程中存在的普遍性、典型性、突出性问题将“无处遁形”，为启动飞行检查提供了强有力依据。

郑文权及组员彼时检查发现，肿瘤科、康复科、心内科等科室违规行为频发，如超适应症用药、超医保限定支付范围用药、未进行药理实验等。但他坦言，大型三甲医院恶意骗保的行为尚在少数，绝大部分都是在临床诊疗及计费等环节存在的客观过失。因为临床医师不熟悉医保政策，收费人员不了解诊疗行为，由此产生的脱节才导致各种违规行为的发生。

民营医院与基层医疗机构则是欺诈骗保的重灾区。据国家医保局副局长黄华波披露，在国家医保局成立后，欺诈骗保第一次被国人广泛熟知，是沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院两家民营医院骗保案。2017年至2018年，两家医院通过招募“假病人”、提供虚假治疗、伪造病案等方式骗取医保基金，案件经央视《焦点访谈》栏目曝光后，引发社会强烈关注。

二

历经4年探索，飞行检查制度已走向常态化、制度化、专业化。各省份医保部门也效仿国家飞行检查做法，将这一模式本地化，建立起符合本地实际的省级飞行检查机制。2022年，全国省级飞行检查抽查定点医药机构2000余家，追回医保相关资金22亿余元，为维护医保基金安全作出重要贡献。

历经三度征求意见，《办法》正式施行，成为医保部门未来开展飞行检查的制度保障。《办法》进一步明确了飞行检查的启动条件。年度工作计划、举报线索、医保智能监控或大数据筛查分析、新闻媒体曝光等反映基金重大安全风险的因素均可触发飞行检查。

《办法》的另一大亮点是促进形成多部门联动的综合监管合力。《办法》明确，医保部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等部门的沟通机制，必要时可联合开展飞行检查；对飞行检查发现的涉嫌其他部门职能的问题线索，按规定移送相关部门处理，必要时可将飞行检查相关结果向同级部门通报。这将进一步遏制过往存在的“以罚代管，罚而不管”行为。

当然，飞行检查只是医保基金监管体系中的一环，本质上为事后监管手段。早在2020年7月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》就提出，到2025年，应基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

（应受访者要求，郑文权、林爱东为化名）

（摘自《21世纪经济报道》尤方明）