阴道超声、腹部超声联合β人绒毛膜促性腺激素、孕酮诊断宫外孕的临床价值

杨姝娇，田亚娜，余 影

阜阳市妇女儿童医院超声科，安徽 阜阳236000

宫外孕也称为异位妊娠，是指受精卵未着床于子宫宫腔，输卵管妊娠是最常见的宫外孕类型，约占95%［1］，常见临床表现为阴道不规律流血或呕吐等，若不及时干预，随着妊娠时间的延长，可引发孕妇流产或破裂、腹腔出血等，危及患者的生命安全［2］。流行病学调查显示，宫外孕的发病率为2%，死亡率为6%～13%［3］。早发现早治疗可降低宫外孕的死亡率，改善患者的预后。然而，宫外孕早期的体征与正常妊娠的体征差别不明显，诊断宫外孕具有一定的难度。探索一种简单有效的诊断宫外孕的方式是临床研究的热点之一。目前，临床多采用超声及血清指标检查的方式诊断宫外孕，但受孕龄等因素的限制，早期行超声检查有时无法准确定位孕囊的位置，易发生误诊及漏诊［4］。近年来，经腹超声、阴道超声以及外周血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮是诊断宫外孕的常见手段及参考指标之一［5］。然而，目前临床上关于腹超声、阴道超声、β-HCG及孕酮四者联合诊断宫外孕方面的研究并不多见。本研究对经腹超声联合阴道超声及β-HCG及孕酮联合应用在诊断宫外孕中的价值进行探索，以提高宫外孕的检出率及检出准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

开展回顾性分析，将本院2019年1月～2022年10月收治的63例宫外孕患者纳为宫外孕组，同期选取60例正常孕早期妇女作为对照组。所有受试者均已被告知试验目的及内容，且已自愿签订知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.1.1 宫外孕组纳入及排除标准 纳入标准：年龄>18岁；临床具有6～8周停经史、下腹疼痛、阴道出血、腹部包块等临床症状，参照《妇产科学》［6］中相关标准，结合患者临床症状、体征以及经尿妊娠试验、β-HCG、超声等检查诊断为宫外孕；均经手术及术后病理检查确诊为宫外孕，均为输卵管异位妊娠；具备完善的术前阴道超声、腹部超声及血生化等检查资料。排除标准：服用保胎药及杀胎药物史者；检查资料不完善者；发展为完全性或不完全性自发性流产者。

1.1.2 对照组纳入及排除标准 纳入标准：年龄>18岁；B超检查可见胎管搏动；具有完善的早孕检查资料；停经时间、孕妇年龄等资料与宫外孕组相似。排除标准：服用保胎药及杀胎药物史者；检查资料不完善者。

1.1.3 两组一般资料比较 宫外孕组年龄21～38（27.58±3.15）岁，停经时间45～65（53.69±12.37）d，产次0～4（1.26±0.34）次，孕次1～6（2.41±0.37）次，月经周期20～37（31.51±2.47）d；对照组年龄20～36（26.84±3.76）岁，停经时间46～66（55.07±10.98）d，产次0～4（1.27±0.38）次，孕次1～6（2.39±0.41）次，月经周期20～37（30.45±3.07）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 超声检查（1）腹部超声检查 嘱咐受检者多饮水憋尿，待膀胱充盈后行腹部超声检查。检查仪器为GE、E8等超声诊断仪，探头频率3～4 MHz，扫描范围为耻骨联合上方，对子宫大小、内膜厚度、附件包块、腹腔积液等情况进行探查，在标准子宫纵切面距宫腔底部1～2 cm处测量子宫内膜厚度，双层内膜厚度作为子宫内膜厚度。

（2）阴道超声检查 受检者排空膀胱后进行阴道超声检查，探头频率为5.5～8.0 MHz，将探头紧患者阴道后穹窿与宫颈，转动探头进行全面检查，对包块位置、大小、形态、边界及内部回声、血流信号、阻力指数、盆腔积液等情况进行探查。

（3）超声标准 所有超声图片均由2位经验丰富的影像学医师采用盲法阅片，意见不一致时经商议得出统一结论。宫内无妊娠囊，但宫外存在类似妊娠囊回声（环形回声、强回声层中心有一无回声区域），在附件发现不规则回声包块、边界不清晰且内部不均匀回声，宫外发现完整妊娠囊（内部胚芽、胎心搏动），盆内可伴有发液性暗区（积液）。超声检查时，当子宫内膜厚度<8 mm，出现典型“三线征”改变时，提示宫外孕可能性大，当子宫内膜厚度大于12～15 mm时，结合附件区情况，提示宫内孕可能性大。

1.2.2 血生化检查 抽取受检者外周静脉血5 mL，室温下静置10～20 min 待其自然凝固，3000 r/min 离心10 min，取上清液2 mL，置于EP管，贝克曼库尔特ACCESS2全自动免疫分析仪检测β-HCG及孕酮水平。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，两组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归计算联合预测因子，绘制ROC曲线评价单个或多个指标联合应用在诊断宫外孕中的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫外孕组与对照组β-HCG及孕酮水平比较

宫外孕组患者外周血β-HCG及孕酮水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 宫外孕组与对照组β-HCG及孕酮水平比较Tab.1 Comparison of β-HCG and progesterone levels of ectopic pregnancy group and control group(Mean±SD)

2.2 宫外孕组与对照组子宫内膜厚度比较

宫外孕组患者子宫内膜低于对照组，差异有统计学意义（7.26±2.14 mmvs12.43±3.32 mm，t=10.314，P<0.05）。

2.3 宫外孕组阴道超声及腹部超声表现比较

阴道超声附件区包块检出率高于腹部超声，差异有统计学意义（P<0.05），两组胎芽、胎心搏动、盆腔积液、同侧卵巢显示及对侧卵巢显示率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。阴道超声及腹部超声影像学表现（图1～3）。

图1 阴道超声Fig.1 Vaginal ultrasound.The thickness of the endometrium was 11 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.A clear mass was seen near the left side,presenting as a donut sign ultrasound image.

图2 阴道超声：患者一Fig.2 Vaginal ultrasound.The thickness of the endometrium was 4 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.There was a clear mass in the right adnexal area,and fluid accumulation could be seen in the pelvic cavity.

图3 腹部超声：患者二Fig.3 Abdominal ultrasound.The thickness of the endometrium was 7 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.The corpus luteum was seen in the left ovary,and there was a clear mass in the left adnexal area,presenting as a Donut sign ultrasound image.

表2 宫外孕组阴道超声及腹部超声表现比较Tab.2 Comparison of vaginal ultrasound and abdominal ultrasound findings in ectopic pregnancy group(n)

2.4 各指标单独应用时在诊断宫外孕中的价值分析

β-HCG、孕酮及子宫内膜厚度单独应用时在诊断宫外孕中的效能分别为：AUC=0.732，95%CI：0.642～0.823；AUC=0.719，95%CI：0.626～0.812；AUC=0.803，95%CI：0.720～0.885。三指标联合应用在诊断宫外孕中的价值最高（AUC=0.862，95%CI：0.790～0.934，表3，图4）。

图4 各指标单独应用时在诊断宫外孕中的价值分析Fig.4 Value analysis of each indicator when applied separately in the diagnosis of ectopic pregnancy.

表3 各指标单独应用时在诊断宫外孕中的价值分析Tab.3 Value analysis of each indicator when applied separately in the diagnosis of ectopic pregnancy

3 讨论

宫外孕作为妇产科常见的急腹症之一，其发生率占妇科疾病的0.5%～1.0%，占妊娠妇女的1.4%［7］。尽早检出宫外孕，在未发生破裂前给予有效治疗，对防止不良事件发生、改善患者预后具有重要意义。但是，在宫外孕尚未发生破裂或流产时，其临床表现并无特异性，易漏诊［8］。

宫外孕的传统诊断金标准为病理检查，但其为有创性检查，且耗时长、操作复杂等特征，并不能广泛应用于宫外孕的临床筛查。超声是临床确认宫外孕的常见影像学手段。较经腹超声而言，经阴道超声可排除腹腔气体及腹部脂肪的干扰，更清晰地显示宫腔、双侧卵巢及宫旁脏器及器官，为宫外孕的诊断提供更多参考［9-10］。本研究比较了经腹超声和经阴道超声对宫外孕的检查率情况，结果显示63例宫外孕患者中有43例经阴道超声检出附件区包块，检出率为68.25%，而其腹部超声附件区包块检出率仅为31.75%，这提示阴道超声在宫外孕中的应用价值更高。但由于阴道超声不适于阴道严重炎症者、阴道内较大肿物者，其应用也存在一定的局限性，此时腹部超声则可作为补充检查手段［11］。

但是，由于大部分宫外孕彩超声像图无特异性征象，仍存在一定的漏诊率和误诊率［12］。因此，除超声技术外，β-HCG、孕酮等生化指标也是诊断宫外妊娠的常见参考指标。近年来，超声联合妊娠特异性标志物对提高宫外孕的诊断具有良好效果。其中β-HCG和孕酮水平检测是临床诊断宫外孕的常用标志物。β-HCG是妊娠早期检测最重要的指标之一，在妊娠前期负责维持卵巢黄体分泌功能，支持胚胎发育，其水平随妊娠时间的增加而升高［13-14］。本研究发现在妊娠早期，与正常妊娠孕妇相比，宫外孕孕妇外周血β-HCG水平明显下降，这是由于宫外孕患者受精卵未能正常着床，滋养叶细胞发育异常，β-HCG的合成、分泌障碍，从而导致血清中β-HCG水平下降［15］。孕酮是由卵巢内黄体产生、卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素，在妊娠期主要来源于胎盘，主要作用于子宫内膜和子宫肌层，是受精卵着床的必要条件。同样，本研究发现，与正常妊娠孕妇相比，宫外孕孕妇外周血孕酮的水平明显降低，这也与既往研究［16］结果相一致。追其原因，是由于孕酮是反映妊娠期滋养细胞功能的主要指标，当发生宫外孕时，滋养层发育不良，滋养细胞活力下降，卵泡周围供血不足，使得黄体发育不良，从而分泌的孕酮含量下降［17-18］。但孕酮水平过低也可能是黄体发育性缺陷、滋养细胞受损等因素导致，单独孕酮水平在诊断宫外妊娠中的价值也不高。

本研究通过ROC曲线分析，β-HCG及孕酮单独应用于诊断宫外孕的AUC分别为0.732及0.719，子宫内膜厚度单独诊断宫外孕的AUC为0.803，其在鉴别宫外孕中的敏感度、特异性分别为83.3%及77.8%。当子宫内膜厚度联合β-HCG及孕酮水平在诊断宫外孕中的价值均高于各指标单独应用（AUC=0.862，95%CI：0.790～0.934），提示阴道超声、经腹超声及β-HCG、孕酮联合应用可有效提高宫外孕诊断效果，这与既往研究[19]所得结论相一致，为临床早期诊断、治疗宫外孕提供一定的参考价值。

综上所述，阴道超声、经腹超声及β-HCG、孕酮联合应用可有效提高宫外孕诊断效果。