CT混合征、岛征结合NPR对自发性基底节脑出血血肿增大的预测价值

黄 鹏，毛洋奇，薛帅帅，陈伟新，龙 浩

南方医科大学南方医院1神经外科，2急诊科，广东 广州510515

自发性基底节脑出血（sBGICH）主要由基底节区动静脉、毛细血管自发性出血导致，预后与出血面积密切相关［1］。自发性脑出血患者可在发病后数小时内发生早期脑出血血肿增大，有较高的致死致残率［2］。对基础血肿体积进行控制，防治早期血肿增大，对提高患者的日常生活能力，降低sBGICH相关并发症的发生及提高生存率尤为重要。sBGICH的临床诊断主要依赖于CT检查，可能出现混合征、岛征等提示血肿增大的征象，有一定的预测价值［3-4］。除了脑内出血的本身因素，出血所引起的炎性损伤、凝血机制异常亦是加重神经功能障碍的重要原因。中性粒细胞具有杀伤效应、抗感染、创伤修复等多种生物学功能，血小板是巨核细胞产生的胞质，是机体止血的关键［5］。既往研究中，通过CT征象来判断sBGICH发生血肿增大有较多报道［3-4,6-8］；中性粒细胞、血小板对脑出血血肿增大的作用机制也有文献阐述［9-11］。而将中性粒细胞与血小板比值（NPR）与CT征象结合去评估其对sBGICH发生血肿增大是否有更高的预测效能则鲜有报道。本研究对CT混合征、岛征联合NPR的诊断效果进行分析，探索其是否可提高临床诊断的预测价值，改善sBGICH预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院急诊科及神经外科2020年2月～2022年11月收治的200例sBGICH患者资料。其中男性119例，女性81例，年龄34～78(56.71±6.35)岁，发病时间1.5～5.5(3.24±0.61) h。纳入标准：年龄≥18岁，发病6 h内入院；均完成入院时颅脑CT和发病24 h内颅脑CT复查；无颅脑外伤或闭合性头部外伤；存在不同程度“三偏征”、意识障碍、头晕头痛等；临床检查均符合“自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识”［12］中的sBGICH标准。排除标准：存在陈旧性脑梗死或合并其他脑区出血、脑部创伤、其他颅脑疾病；有颅脑手术史或介入治疗史、先天性颅骨及神经发育不良、恶性肿瘤；妊娠期女性、精神病患者、继发性脑出血、发病时间不明确、血液疾病或临床资料不全；发病前2周使用过镇静催眠或抗血小板聚集等影响凝血功能的药物。根据入院时及发病24 h时的结果分组，将患者分为出血血肿增大组（n=43）和出血无血肿增大组（n=157）。本研究经南方医科大学南方医院人体研究伦理委员会审批通过，所有患者入院时均经口头同意。

1.2 CT检查

入院时与发病24 h内均行西门子多层螺旋CT系统Definition AS（广州市奥场医疗设备技术有限公司，64排128层）扫描检查。扫描方法及参数：患者在CT检查床上取仰卧位，以外耳道与外眼角的连线，即听眦线作为基线，往上平扫至颅顶；电压120 kV，电流280～300 mA，层厚5 mm，时间分辨率166 ms，空间分辨率0.3 mm。在ADW4.5工作站或PACS中行三维重建，厚0.625 mm，重建1 mm。以大脑中线为标志，前额到后枕的连线为基线，评估中线移位情况；在三维重建的横断面、矢状面、冠状面上测定及计算出血量；计算血肿体积，即：ABC/2，其中A为血肿最大层面的最大直径，B为垂直于A的最大直径，C为血肿每个层面与层厚之和。分析血肿形态、密度、有无破入脑室，对比入院时CT和发病24 h内的CT，观察出血血肿增大情况。

1.3 图像分析

CT图像及数据均由影像科2位高级职称专业医师进行双盲法分析测量，再取平均值，分歧较大时，请第3位影像科高级职称医生协助判断。混合征：CT图像提示，血肿内部存在两种密度混合的区域，边界分明，CT值相差至少18 Hu且低密度不包含于高密度成分。岛征：主要血肿周围存在3个及以上分散的小血肿，或主要血肿边缘存在4 个及以上与其相连的“芽泡”小血肿。卫星征：小血肿直径<1 cm，且与主要大血肿完全分离，主血肿与小血肿距离在1～20 mm。漩涡征：CT图中血肿高密度区内的低密度或等密度区，形态变化多样。黑洞征：低密度区域被包裹于高密度区域的血肿中，边界清晰，不与周围组织相接，不同密度区域CT值之差≥28 Hu。脑出血血肿增大标准［12-13］：①两次CT扫描相对体积增大40%或血肿量增加12.5 mL；②血肿体积相对增加33%或绝对体积增加6 mL。国内外临床多取标准②进行脑出血血肿增大判断。

不同sBGICH 患者发病24 h 内颅脑CT 表现（图1）。右侧基底节区出血，血肿中心为高密度，周围有相对低密度影分布，边界清晰，为混合征（图1A）；右侧基底节区出血破入周边，主要血肿周围存在多个分散的小血肿，部分完全独立，部分边缘相连，枕叶血肿低密度区边界清晰，小圆形，与高密度区相差超过28 Hu，血肿中部低密度区不规则，为岛征混合黑洞征及旋涡征（图1B）；右侧颞枕顶叶出血，主要血肿周围有多个小血肿，分离或不分离，血肿左下方高密度影中有低密度区域被包裹，为岛征混合黑洞征（图1C）；右侧大脑基底区出血，两高密度血肿中、右侧均有低密度区域分布，为混合征（图1D）；右侧基底节区出血，主要血肿有1小血肿分布，完全分离，边界清晰，为卫星征（图1E）；左侧基底节区出血，血肿中间有低密度及等密度影，为漩涡征（图1F）。

图1 脑出血血肿增大各类CT影像Fig.1 Various CT images with enlarged hematoma of cerebral hemorrhage.A:CT mixed sign;B:CT island sign/black hole sign/CT swirl sign;C: CT island sign/CT swirl sign;D: CT mixed sign;E: CT satellite sign;F:CT swirl sign.

1.4 NPR计算

入院发病24 h内均抽取患者5 mL静脉血，10 min内送检验科化验。使用流式细胞仪DiagCyto 6C2L(浙江泛肽生物科技有限公司)，检查中性粒细胞、血小板水平，并计算NPR。

1.5 预后评分

出院后3月用格拉斯哥预后评分对患者预后进行评价。5分：有轻度缺陷但基本恢复正常生活；4分：轻度残疾但可在保护下工作、生活；3分：重度残疾且需他人照料；2分：处于植物生存状态，仅有睁眼等最小反应；1分：死亡。4～5分为预后良好，1～3分为预后低下。

1.6 统计学分析

采用EpiData3.1 和SPSS22.0 软件矫正、处理数据。计数资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验；将P<0.05的因素作为自变量，sBGICH发病24 h内出血是否血肿增大作为因变量，行多因素Logistic 回归性分析；采用ROC曲线下面积最佳分界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

两组患者的性别、年龄、发病时间、CT漩涡征、破入脑室差异均无统计学意义(P>0.05)；出血血肿增大组的CT混合征、岛征、卫星征、黑洞征和NPR均高于出血无血肿增大组，预后评分低于出血无血肿增大组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups(n)

2.2 sBGICH发病24 h内出血血肿增大的多因素Logistic回归性分析

经多因素Logistic回归性分析，CT混合征、岛征、卫星征、黑洞征、NPR>5均是sBGICH发病24 h内出血血肿增大的危险因素(P<0.05，表2～3)。

表2 变量赋值表Tab.2 Variable assignment table

表3 sBGICH发病24 h内出血血肿增大的多因素Logistic回归性分析Tab.3 Logistic regression analysis of the increase of haemorrhagic hematoma within 24 hours after the onset of sBGICH

2.3 CT征象与NPR预测sBGICH发病24 h内出血血肿增大的价值

以sBGICH发病24 h内是否出血血肿增大进行分组，绘制ROC曲线，对各指标进行单独和联合分析。结果显示，CT混合征、岛征、卫星征、黑洞征、NPR对出血血肿增大均有诊断意义，AUC 分别为0.632、0.630、0.552、0.596、0.784。其中联合诊断预测价值最高，AUC为0.873，敏感度、特异性分别为72.30%、91.50%（图2、表4）。

表4 各指标敏感度、特异性及AUCTab.4 Sensitivity,specificity and AUC of each index.

图2 CT 征象与NPR 预测sBGICH 发病24 h 内出血血肿增大的ROC曲线Fig.2 ROC curve of CT signs and NPR prediction of hematoma enlargement within 24 h of onset of sBGICH.

3 讨论

本研究通过200例sBGICH患者的血液分析，较明确地阐述了NPR对于判断该类患者血肿增大的研究意义，即对sBGICH患者24 h内发生血肿增大的评估效能中，结合脑出血CT影像中的混合征、岛征联合NPR比值，相比单独CT征象，有更高的诊断价值。sBGICH治疗的时间窗越早，患者的神经功能障碍程度越低，但由于对早期脑出血血肿增大缺乏明确的诊断指标，临床治疗常存在滞后性［14］。故而，及时、准确地对早期脑出血血肿增大进行预测，对降低sBGICH病死率至关重要。参考其他类型的脑出血，以往常将CT血管造影的“斑点样征”作为早期脑出血血肿增大的预测指标［15］。但CT血管造影的费用相对较高，有些基层医院无法开展，且对肾功能不全或造影剂过敏患者无法进行，存在临床推广应用的局限性。随着影像技术的不断发展，近年来的研究显示，颅脑CT平扫的不同征象，也能提示出血位置及范围，并能提示对应的运动、感觉障碍，优化诊疗方案［9,16］。本研究sBGICH 血肿增大的发生率为21.50%（43/200），血肿增大患者的CT混合征率39.53%（17/43）明显高于无血肿增大者的CT混合征率7.64%（12/157），这与其他临床研究相似［9,16］。CT混合征的出现与脑组织出血时间的不同有关，即早期出血凝结后呈较高的CT值，而后合并CT值相对较低的新鲜出血，就形成了边界清晰，且具有一定活动性的早期出血血肿增大［4,10］。CT岛征除存在3个以上的散在或分离的小血肿以外，还可表现为主要血肿由4个“气泡状”或“出芽样”构成［17］，患者的NPR比值可明显改变。而出血血肿增大组与出血无血肿增大组的性别、年龄、发病时间的差异无统计学意义，是因为脑出血普遍好发于中老年人，此类人群心脑血管疾病发病率高，血管硬化，易破裂出血［18］。

同时，机体创伤发生后，凝血机制随之启动，血小板大量释放，并进入出血部位，加之中性粒细胞可诱导炎症与免疫反应，NPR可在一定程度上反映脑出血的进展［11］。因此，通过对比sBGICH患者首次CT和24 h内的CT密度，联合监测NPR水平，对脑出血血肿增大进行预测，或能为手术或药物治疗提供科学依据。本文将发病24 h内的颅脑CT与入院时的CT进行对比，但脑出血增大的几率会随着发病时间的延长而下降，临床对sBGICH首次CT与二次CT的时间间隔也无统一规定［6］。颅脑CT复查的时间段究竟如何把握，才能将检查对治疗的不良影响降到最小，还有待商榷。

因此，对于CT征象较为典型、血常规异常的患者，应注意加强临床监测，对症采取急救措施。中性粒细胞是白细胞中数量最多的一类，随着脑组织的损伤及神经细胞的凋亡，升高的中性粒细胞可进一步诱导氧化应激效应，促进炎症介质的释放，还可跨过血管迁移到邻近组织［19］。而血小板的功能活动主要包括两个过程，一是在创伤处，迅速聚集黏附成团，形成较松软的止血栓子；二是促进血凝，并形成坚实的止血栓子［20］。因此，NPR升高不仅提示脑出血血肿增大、脑血栓的形成，也在一定程度上反映了血管通透性的增加及血脑屏障的破坏。出血血肿增大组3月的预后评分低于出血无血肿增大组，可见出现CT混合征、岛征、卫星征、黑洞征和NPR升高的患者，其预后也较差。

既往研究对头颅CT征象研判脑出血血肿增大的研究较多，而将征象与NPR联合运用进行血肿增大的预测暂未见报道。本研究较明确地阐述了NPR对于判断该类患者血肿增大的研究意义。

综上所述，将CT征象与NRP运用于sBGICH血肿增大的临床预测中，可获得较高的诊断价值。但本文未对出血血肿增大的速度及血压等指标进行详细分析，NPR提示血肿增大的数值范围也需要通过更大数据的分析去进一步明确。此外，有部分研究认为，血肿形态不规则也可作为预测脑出血早期血肿增大。同时，在临床实践中，可呈现的征象不止上述这些，预测评估往往需要复杂的数据，如何在保证准确性及敏感度基础上，获得快捷简便的诊断结果，也需在今后的研究中深入探讨。