生脉散合四物汤加减治疗老年体位性低血压合并冠心病气虚血瘀证临床研究

徐利亚 ，刘如秀 ，李林光 ，蔡松 ，王秀娟

1.北京市隆福医院，北京 100010；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.首都医科大学，北京 100069

近年来，我国冠心病的发病率逐年增高[1]，尤其老年患者更为明显，常规治疗以降压、扩血管为主，导致其伴随疾病也增多。体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）常作为冠心病的并发症出现[2]，初期可无任何临床症状，在体位改变时可出现眩晕、心悸、气短症状，进一步加重病情和治疗难度。有研究显示，OH与老年冠心病患者的病死率等密切相关[3]。目前，西医对于本病尚无有效的治疗方案，盐酸米多君治疗本病有一定效果，但并不能改善患者生活质量，且常引起卧位高血压。随着治疗方式的丰富，中医学治疗本病发挥了重要作用。根据OH临床表现，认为其主要与气阴两虚有关，主要治法为益气活血通脉。生脉散出自《医学起源》，四物汤出自《太平惠民和剂局方》，二者为治疗心血管疾病的常用方剂。生脉散主益气养阴，四物汤主活血补血，联合应用正符合OH合并冠心病的基本病机特点。北京市隆福医院为中西医结合老年病医院，患者以老年为主。本研究选择北京市隆福医院老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者，探讨生脉散合四物汤加减的治疗作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年4月－2022年4月北京市隆福医院心内科老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者160例，采用双色球法按1∶1比例随机分组，盒子内有白球与红球，患者抓到白球者分入对照组，另一患者自动分入观察组，反之抓到红球分入观察组，另一患者自动分入对照组。本研究经北京市隆福医院伦理委员会审批（LFYYLL-2021-20）。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者一般资料2组比较

1.2 西医诊断标准

参照2013年美国血液学会标准[4]诊断为OH，即平卧位变为站立位3 min 后收缩压差≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和舒张压差≥10 mm Hg。

1.3 中医辨证标准

参照《中医诊断学》[5]、《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定气虚血瘀证标准。主症：头晕，倦怠乏力，气短懒言；次症：面色萎黄，或目眩，或胸部闷痛，舌黯红或淡紫，苔白，脉弱。主症必备，同时满足次症或舌脉2项及以上即可明确辨证。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②冠心病老年（年龄61～74岁）患者，性别不限；③冠心病病程2～8年，收缩压差20～32 mm Hg，舒张压差10～23 mm Hg；④患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①伴尿毒症、急性心力衰竭、肝硬化及急性脑血管病者；②因脊髓损伤、多系统萎缩致OH者；③合并恶性肿瘤及精神病患者；④对中药制品及其成分过敏者。

1.6 剔除与脱落标准

①严重不良事件/不良反应；②患者主动要求退出、未能按时服药或失访者；③依从性差，未按计划服药，中途停药。

1.7 治疗方法

对2组进行健康教育，干预生活方式，合理饮食，规律作息，戒烟戒酒，避免劳累；症状明显者可穿弹力长袜和紧身腰带，根据冠心病治疗原则予常规抗血小板聚集、降脂稳定斑块、扩冠治疗。对照组通过改变生活方式，平时交叉双腿站立或坐、改变体位时保持头低位，阶段性直立，出现症状时迅速蹲、坐或躺下、穿弹力袜等，避免日间卧位，日间休息可下肢下垂性坐位，夜间睡眠床头抬高10°，缓慢起床。观察组在对照组基础上予生脉散合四物汤加减：人参15 g，麦冬20 g，五味子10 g，熟地黄12 g，当归10 g，白芍10 g，川芎6 g；气虚重者加黄芪15 g，脾胃虚弱、便溏者加麸炒白术15 g、茯苓10 g，血虚重者加当归15 g，伴痰湿、舌苔厚重者加法半夏9 g、香橼10 g，夜不寐、眠差者加制远志10 g、首乌藤15 g。饮片购自北京太洋树康药业有限责任公司，每日1剂，水煎，分早晚2次口服，每次200 mL。2组均1周为1个疗程，连续治疗4个疗程。记录患者胃肠道不适、皮疹等反应，必要时辅助其他药物或停止研究。

1.8 观察指标

1.8.1 临床观察指标

于治疗前后记录2组患者血压差，包括收缩压差和舒张压差。采用臂式血压计，于平卧位3 min时和站立位3 min时分别测量血压，计算2个体位血压差。

于治疗前后记录2组患者心绞痛发作频率及持续时间。

1.8.2 临床敏感指标

于治疗前后应用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪测定2组患者心功能指标，包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDD），由B超室人员操作。

采集2组患者血液样本，常规处理后送检验科。采用荧光免疫层析法（广州万孚生物科技有限公司试剂盒）测定血浆脑钠肽（BNP），采用免疫比浊法（迈瑞生物医疗电子股份有限公司试剂盒）测定血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）。

1.8.3 安全性监测

对2组患者进行安全性监测，包括一般体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压）及相关实验室检查（血常规、肝功能、肾功能）。及时处理、记录治疗期间患者出现的局部或全身不良反应。

1.9 疗效标准

参考《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[7]制定疗效标准。基本治愈：冠心病胸闷、心悸症状基本消失，心绞痛未发作，基本无血压差。显效：冠心病胸闷、心悸症状明显好转，心绞痛发作次数和持续时间明显降低，收缩压差＜10 mm Hg且舒张压差＜5 mm Hg。有效：冠心病胸闷、心悸症状好转，心绞痛发作次数和持续时间降低，收缩压差＜10 mm Hg或舒张压差值＜5 mm Hg，任意一项符合即可。无效：冠心病胸闷、心悸症状无明显变化，心绞痛仍发作，收缩压差≥10 mm Hg且舒张压差值≥5 mm Hg。总有效率（%）=（基本治愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.10 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布以-±s表示，采用两样本t检验；计数资料采用卡方检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

观察组总有效率为93.75%（75/80），对照组为81.25%（65/80），2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者临床疗效比较［例（%）］

2.2 2组治疗前后临床观察指标比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后收缩压差、舒张压差及心绞痛发作频率、持续时间降低（P＜0.05）；2组治疗后比较，观察组收缩压差、舒张压差及心绞痛发作频率、持续时间均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者治疗前后临床观察指标比较（-±s）

表3 2组老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者治疗前后临床观察指标比较（-±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

心绞痛持续时间/（min/d）8.69±4.58 3.12±1.31*9.01±5.02 1.76±1.14*#组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数80 80 80 80收缩压差/mm Hg 26.15±4.83 13.35±6.21*26.27±4.75 7.02±6.13*#舒张压差/mm Hg 15.02±3.78 8.34±4.56*15.24±3.67 5.12±3.27*#心绞痛发作频率/（次/周）4.12±1.09 1.53±0.54*4.06±1.17 0.75±0.37*#

2.3 2组治疗前后临床敏感指标比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后LVEF 升高，LVDD及血浆BNP、血清hs-CRP降低；2组治疗后比较，观察组LVEF 高于对照组，LVDD 及血浆BNP、血清hs-CRP低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者治疗前后临床敏感指标比较（-±s）

表4 2组老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者治疗前后临床敏感指标比较（-±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；对照组治疗后比较，#P＜0.05

hs-CRP/（mg/L）17.24±5.15 10.32±4.10*17.03±4.86 6.24±3.8*#组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数80 80 80 80 LVEF/%39.62±4.12 46.43±6.10*40.05±4.27 52.86±6.34*#LVDD/mm 57.42±5.38 52.03±4.86*57.18±5.12 47.57±4.50*#BNP/（pg/mL）315.62±57.84 178.82±51.46*316.80±58.11 112.31±45.79*#

2.4 2组安全性评价

本次无脱落病例，治疗中无因严重不良反应退出研究病例。对照组2例一过性低血压、3例头晕，观察组4例腹泻、2例恶心呕吐、1例皮疹，经对症处理后症状消失，对研究过程无影响。

3 讨论

老年患者基础体质和代谢能力明显降低，血管顺应性和弹性变差，罹患心脑血管疾病的高危因素也随之增多。OH是老年患者易患的疾病之一，随着年龄增长，其发病率呈升高趋势[8]。有研究报道，年龄＞65岁人群OH发病率约20%，年龄＞75岁人群为30%。本病初期症状不明显，患者仅轻微头晕、目眩及视物模糊，易与其他疾病混淆，随着病情持续进展，可出现晕厥，累及心脑血管系统。长期的血压随体位变化降低会导致心血管供应组织器官灌注不足，心脏靶器官受损，增加缺血性心肌病的发病率及危险性[9]。另外，冠心病患者长期处于缺血、缺氧状态，加之长期应用降压及扩血管药物，进一步增加了OH发病率[10]。因此二者临床上往往同时出现，在冠心病常规治疗基础上，需将血压控制在合理目标内，提高患者生活质量。OH病理机制不明，根据体位改变可诱发血压变化及老年人发病特点，分析发病机制可能包括：压力感受器功能障碍、自主神经功能障碍及老年动脉硬化血管顺应性降低（动脉硬化）、动脉弹性降低导致其顺应性降低，由于体位的改变使血液重新分布于腹盆腔和下肢动静脉，回心血流量锐减、大脑供血不足，以上因素均可导致血压无法维持正常水平而发生OH。因此，临床一般通过调整体位抑制心脏输出量增加，调节血管张力及血压水平。但单纯应用物理疗法仅能短暂控制血压变化，远期效果不甚显著，部分病情严重患者仍需要进一步配合其他有效治疗手段[11]。

冠心病属中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，医家多认为本病的发生与气虚、血瘀相关[12]，患者久病体虚，气血运行不畅，阻滞心脉，发为心痛。在疾病进展过程中可累及其他脏腑，出现一系列与气虚血瘀相关的低血压症状[13]，在体位改变时更为严重。心主神明，眩晕、心悸、汗出均属于心，多见于老年患者，由气虚阳虚所致，气虚阳虚则心脉鼓动无力，气机升降失调，清阳不升，心脉失养，或由清阳不升而致头晕、眼花甚至晕厥[14]。因此，老年OH合并冠心病气虚血瘀证较多，治疗应益气活血通脉。生脉散和四物汤是心系疾病常用方剂。生脉散中人参大补元气，麦冬润肺养心阴，佐以五味子酸收，三药相伍有益气复脉、养阴生津之功，现代医学中常用生脉散治疗心血管疾病[15]。四物汤中川芎味辛，气香窜，性温，其力上升、外达，能引人体清气上升，又能使重浊之气下降，还可活血通络、防止血液瘀滞，熟地黄、白芍偏于滋阴，川芎、当归偏于活血，全方活血化瘀而不伤正，汪昂《医方集解·理血之剂》有“凡血证通宜四物汤”。因此，以四物汤和生脉散为基础，根据临床症状酌情加减，对本病有重要的治疗价值。

由于老年人血管逐渐硬化，大血管弹性纤维减少，交感神经兴奋性增强，使老年人收缩期血压升高[16]。长期高血压状态使压力感受器敏感度受损。当体位突然发生变化或服降压药后，血压下降同时，部分活动少或长期卧床患者站立后均易出现OH，增加了此类患者缺血的危险性。冠心病与OH均涉及血管的改变，机体内存在BNP、hs-CRP等损伤因子水平变化[17]。OH患者在变换体位时会出现眩晕、恶心呕吐、心悸等，日常生活能力明显降低，并可一定程度加重冠心病患者心功能下降的严重程度，导致患者丧失部分劳动能力。冠心病患者以动脉粥样硬化和炎症反应为病变基础，BNP、hs-CRP是预测冠心病患者治疗及预后的常用敏感指标[18]。本研究显示，2组治疗后LVEF升高，LVDD及血浆BNP、血清hs-CRP降低，且收缩压差、舒张压差及心绞痛发作频率、持续时间降低，说明患者临床症状及敏感指标均有明显好转，心功能和生活质量明显改善，观察组效果更佳。对照组总有效率为81.25%，低于观察组的93.75%，说明生脉散合四物汤加减可提高老年OH合并冠心病气虚血瘀证患者的疗效。