儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度和临床实践现状及影响因素分析

杨涵琳 陆群峰 季涧琳 杨利灵 唐 平 江 艳

(1 上海交通大学护理学院,上海市 200025;2 上海交通大学医学院附属儿童医院护理部,上海市 200062)

ICU过渡期护理是指由ICU护士与其他科室医护人员共同协作,为患者提供从ICU转入其他照护科室前、中、后的护理,以保证转运期间护理的连续性[1]。国外儿童医院中,ICU过渡期护理由ICU联络护士主导,在患儿ICU转出后的48 h内进行随访,为患儿提供及时有效的护理措施,为其家属提供心理支持,同时为ICU和普通病房护士提供教育支持,促进ICU与普通病房之间的信息交流[2]。儿科ICU病患有其特殊性,入住的患儿病情重且抵抗力较差,易因为疾病变化快而导致病情反复,患儿家属对于疾病预后及各种床边侵袭性操作充满担忧[3]。ICU患儿转出至普通病房后,普通病房护士欠缺重症护理的知识和技能,若缺少ICU过渡期护理,容易引发不良事件,如非计划性ICU重返、患者院内死亡等,可能会引起患儿家属的误会甚至医患矛盾[3]。然而,国内ICU联络护士的工作内容尚不明确,ICU过渡期护理干预仍缺乏统一的实施标准,且目前的有关研究多关注重度颅脑损伤的成人ICU患者[4]。为此,本研究调查了儿童专科医院护理人员对ICU过渡期护理的认识、态度及实践现状,并分析其影响因素,为开展高质量的儿科ICU过渡期护理提供参考,以期进一步提升儿科护理质量,造福儿科病患。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年8月至12月,采用便利抽样法抽取上海市某三级甲等儿童专科医院的注册护士为研究对象。纳入标准:(1)本院在岗注册护士;(2)工作年限≥1年。排除标准:(1)研究期间离职或退出研究;(2)手术室、消毒供应中心等不直接参与临床护理的平台类科室护理人员。研究对象均知情同意并愿意参加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具:自行编制一般资料调查表和儿童医院护士对ICU过渡期护理知信行调查问卷。

1.2.1.1 一般资料调查表:包括研究对象的性别、年龄、工作年限、文化程度、职称、有无ICU工作经历、有无普通病房工作经历、所在科室、是否接受过有关ICU过渡期护理的教育培训。

1.2.1.2 儿童医院护士对ICU过渡期护理知信行调查问卷:(1)初始问卷:以知-信-行理论为问卷编制的理论基础,结合韦秀霞等[5]构建的ICU过渡期护理服务清单和文献研究结果,初步拟定包含44个条目的儿童医院护士对ICU过渡期护理认知的调查问卷。2020年6月至8月,采用专家会议法对初始问卷的内容效度进行两轮评定,两轮评定会议间隔7 d,两轮的评定专家均相同,共11位,平均工作年限(17.55±6.27)年,均从事儿科护理相关工作5年以上,具有主管护师及以上职称和本科及以上学历。专家依据每个条目的测量目的与研究内容之间的关联性和重要性进行评价,每个条目采用Likert 4级评分法或Likert 5级评分法,以1分、2分、3分、4分对答题选项“无相关”“一般”“比较相关”“非常相关”或以1分、2分、3分、4分、5分对答题选项“非常不重要”“不太重要”“一般”“比较重要”“非常重要”依次计分。(2)最终问卷:两轮专家会议的问卷有效回收率均为100%,专家权威系数为0.827,表明参会专家具有较高的权威性,各条目的内容效度指数均>0.78。最终问卷包含3个维度共46个条目:认识(8个条目)、态度(5个条目)及实践(33个条目)。① 认识维度包括ICU过渡期护理概念的知晓程度、工作内容、ICU转出前的主导者、ICU转出后的主导者、团队成员、起止时间、实施所需支持、实施的意义共8个条目,与国外ICU过渡期护理方案内容相比,答错计0分,答对计1分,总分0～8分;得分越高表明儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识越全面。② 态度维度包括ICU过渡期护理改善患儿结局、ICU过渡期护理提高护理工作效率、临床开展ICU过渡期护理切实可行、现有的知识和技能满足开展ICU过渡期护理的需要、愿意接受ICU过渡期护理相关的教育培训共5个条目,每个条目采用Likert 5级评分法,对答题选项“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”依次计1分、2分、3分、4分、5分,总分5～25分;得分越高表明儿童医院护士对ICU过渡期护理的态度越积极。③ 实践维度将条目内容与实际工作现状相比较,包括评估、沟通协调、对患儿及家属的教育支持、普通病房护士获得的教育支持共4个方面内容,评估患儿是否符合转运指征、患儿潜在的高风险、患儿的喂养情况、患儿的静脉置管情况、患儿的基础护理质量、患儿的主要护理问题、患儿伤口及引流情况、多重耐药菌感染患儿的防控监管、患儿及家属各方面的需求、ICU后综合征发生情况;沟通协调包括在患儿转出ICU前、转运中、转出ICU后,ICU与普通病房两个部门的合作;对患儿及家属的教育支持包括告知家属作为照护者的重要性,发生ICU重返的风险、预警指征、感染防护、疼痛管理、患儿管路的注意事项、ICU后综合征的健康教育、特殊药物的健康教育、早期功能锻炼的健康教育、对于出入量的健康教育、从ICU转入普通病房的流程、所转病区的信息、心理支持;普通病房护士获得的教育支持包括对患儿的病情评估、气道及其他管路护理的指导、ICU后综合征护理的指导、重症患儿皮肤护理的指导、重症护理技术的指导、使用量表评估患儿谵妄的指导、ICU重返原因的分析等共33个条目,每个条目均采用Likert 5级评分法,对答题选项“非常不符合”“不符合”“一般”“符合”“非常符合”依次计1分、2分、3分、4分、5分,总分33～165分;得分越高表明儿童医院护士临床实践情况越理想。

1.2.2 调查方法

1.2.2.1 预调查:采用便利抽样法,选取30名儿童医院护士进行预调查,问卷的总体Cronbach α系数为0.89,认识、态度及实践3个维度的Cronbach α系数为0.73～0.97。

1.2.2.2 样本量确定:本研究为探索有关变量的影响因素,样本量为变量数的5～10倍。研究中变量数为47个,考虑15%的无效问卷,样本量至少为47×5×(1+15%)≈270。

1.2.2.3 资料收集与质量控制:本研究采用问卷调查法。研究开始前,对临床护理管理者进行培训,并建立微信群随时给其答疑解惑,减少无效问卷及填写偏倚。由2名研究小组成员根据纳入和排除标准选取463名护士作为调查对象,于2020年8月至12月采用问卷星平台发放调查问卷。调查问卷的所有题目均为必答题,且同一微信账号只能提交1次问卷。共发放调查问卷463份,剔除乱填、漏填、错填、填写时长<3 min的无效问卷后,回收有效问卷363份,有效回收率为78.40%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数(百分比)表示;计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验或方差分析;采用多重线性回归模型分析儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度及实践现状的影响因素。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度及实践维度的得分情况 363名儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度及实践维度的总得分为(161.49±18.78)分。其中,认识维度得分为(4.51±1.58)分,得分率为56.38%;态度维度得分为(18.42±2.25)分,得分率为73.68%;实践维度得分为(138.56±18.30)分,得分率为83.98%。3个维度得分最高和最低的条目见表1。

表1 认识、态度及实践维度的得分最高和最低项

2.2 影响儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度及实践维度得分的单因素分析 不同科室、ICU工作经历、职后教育培训开展情况的儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识维度得分比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);不同年龄段、工作年限、文化程度、职称、所在科室、ICU工作经历、职后教育培训开展情况的儿童医院护士对ICU过渡期护理的态度维度得分比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);不同年龄段、文化程度、职称、职后教育培训开展情况的儿童医院护士对ICU过渡期护理的实践维度得分比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);不同职后教育培训开展情况的儿童医院护士对ICU过渡期护理的知信行总分差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度及实践维度得分的单因素分析结果(n=363)

2.3 影响儿童医院护士对ICU过渡期护理认识、态度及实践维度得分的多因素分析 将儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度及实践维度得分作为因变量(连续变量),选择单因素分析有统计学意义的因素作为自变量(变量赋值情况见表3),分别进行多重线性回归分析。结果显示,ICU工作经历、职后教育培训的开展情况是儿童医院护士对ICU过渡期护理认识的影响因素,文化程度、职称、所在科室、职后教育培训的开展情况是儿童医院护士对ICU过渡期护理态度的影响因素,文化程度是儿童医院护士对ICU过渡期护理实践的影响因素(均P<0.05)。见表4。

表3 多重线性回归分析自变量赋值情况

表4 儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度、实践的影响因素的多重线性回归分析结果

3 讨 论

3.1 儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度及实践现状分析

3.1.1 儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识较差:本研究中,儿童医院护士认识维度的得分率为56.38%,处于较低水平。究其原因,可能与国内学者在该领域的研究起步较晚,尚未构建规范化ICU过渡期护理方案有关。2005年,Chaboyer等[1]提出了ICU过渡期护理概念,直至2013年,该概念才被引入我国并应用于重症颅脑损伤患者的护理[6]。国外研究表明,具备重症护理专业知识和良好沟通协调能力的ICU联络护士是主导ICU过渡期护理的最佳人选[7],然而,国内对于ICU联络护士的工作内容尚无相关规章或指南明确[8],提示卫生管理部门应进一步完善有关ICU过渡期护理的制度和ICU联络护士的岗位职责。同时,还可借助学术讲座、工作坊、培训班等多种形式,提高儿童医院护士对ICU过渡期护理的相关专业知识水平,为后续临床推行ICU过渡期护理奠定基础。

3.1.2 儿童医院护士对ICU过渡期护理的态度和实践较积极:本研究中,儿童医院护士态度维度和实践维度的得分率分别为73.68%和83.98%,均处于中上水平,表明儿童医院护士在实际工作中已经意识到开展ICU过渡期护理的重要性,虽然其临床实践与国外ICU联络护士相比存在不足,但在一定程度上落实了相应的护理行为,符合知-信-行理论中采用积极的态度促进护理行为的要求。护士的积极性与ICU过渡期护理成效有关[9-11],具体表现为不良事件发生率、ICU重返率等有所降低,患者家属的满意度、病床周转率均升高[12-14]。然而,ICU转出患者护理难度大、ICU与病房信息交接不充分、护理人员获得的支持少,均可导致儿童医院护士缺乏完成ICU过渡期护理的信心。与其他病房患者相比,ICU转出患者的生理和心理均存在特异性,容易因护理不当发生并发症[15],因此,为他们提供个性化的优质护理颇具挑战[16]。ICU与普通病房的顺利交接是确保ICU患者安全过渡、获得后续优质护理的重要因素。但在交接时,由于需要交接的信息过多或是不了解病房护士的护理水平,容易发生信息的遗漏甚至错误[17]。此外,我国尚无专业机构开展系统化的ICU过渡期护理教育培训[18],由于缺乏重症护理经验,病房护士无法独立应对ICU转出患者的病情变化。因此,建议有关部门借鉴国外ICU过渡期护理实践经验,发展符合我国护理实际状况的系统培训课程,帮助临床护理人员将所学知识应用于实践。

3.1.3 儿童医院护士对ICU过渡期护理实践存在不足

3.1.3.1 护理评估缺乏客观性、个体化及多维度:本研究中儿童医院护士将护理评估作为工作重点,与Busico等[19]、Alberto等[20]报告的ICU联络护士的工作内容相似。然而,普通病房内患者的生命体征监测不连续,病房护士评估患者的病情变化往往依靠个人经验[17]或是依据科室内普适性评估表进行判断,缺乏对患者的多维度评估,如身心、认知功能的整体改变[21]。建议实行以患者为中心的护理评估,强调ICU后综合征的影响从而引起护理人员的重视,并指导护理人员辨别患者生理、心理和认知维度的特殊表现。

3.1.3.2 对患儿及家属的教育支持与疾病相关为主,其他信息涉及较少:本研究中的儿童医院护士对于管道方面的教育支持较好,因为ICU转出患儿引流管数量多、容易堵塞,且患儿营养状况差,容易并发感染,所以护理人员应重视对患儿的管道维护[22]。然而,本研究中的儿童医院护士较少告知患儿家属发生ICU重返的风险,可能与担忧造成家属过度紧张,降低对护理人员的信任感有关。Manente等[23]的研究中虽未设立ICU联络护士,但病房护士会在患儿转出前提前告知家属病房与ICU常规护理工作的差异,以及病房内的环境设施,值得学习借鉴。另外,患者及家属与医务人员之间存在认知差异[7],因此在为其提供教育支持时,尽可能选择通俗易懂的语言进行表达,确保其理解疾病相关知识和照护要点。

3.1.3.3 病房护士获得的教育支持以重症护理为主,鼓励其寻求帮助:本研究中儿童医院护士认为气道及其他管路的护理指导对病房护士尤为重要,与Alberto等[20]的研究结果相似。而危重症患儿谵妄的评估得分较低,这可能与目前临床实际情况有关,现有的儿童谵妄评估量表数量较多且适用于不同年龄段患儿,且国内对于儿童谵妄的护理干预相对滞后[24],临床开展有较大局限。另外,病房护士由于种种原因,如临床实行的责任制护理或工作负担过重而不愿主动寻求帮助[13]。因此,应积极鼓励病房护士寻求其他有能力的医务人员的帮助,还可以让有重症护理背景的专家或直接由ICU内的医护人员对病房护士的重症护理技术授课培训。

3.1.3.4 ICU与病房之间的沟通协调存在障碍:本研究发现,ICU与病房之间存在信息交流障碍,且患儿转出后的随访实施情况不佳。信息交流障碍包括转出信息延迟、交接信息遗漏等[7]。目前,SBAR等交接模式应用广泛,临床实践时还应考虑各护理单位的特点,设计出贴合本护理单位的交接表,尽可能消除ICU与病房的信息交流障碍[18]。另外,有研究报告护患之间也存在信息交流障碍,病房责任护士由于工作负担较重而无法保证与患者进行及时有效的沟通[25],故可以在ICU转出前对患者家属进行访视来改善这一状况[26]。国外研究中,ICU转出后的随访由ICU联络护士执行,第一次随访在转出后24 h内完成,之后连续访视3 d,1次/d,通常以7 d作为期限[27-28]。未来国内开展ICU过渡期护理需进一步优化临床交接模式,并形成清晰的随访清单。

3.2 儿童医院护士对ICU过渡期护理认识、态度及实践的影响因素分析

3.2.1 文化程度:本研究发现,儿童医院护士的文化程度越高,其态度得分越高,但实践得分越低。蔡斯斯等[29]研究发现,硕士以上学历的护士有较强的科研能力,更受护理管理者的重视,有更多培训学习的机会,更容易接触到护理学科发展的前沿知识,因此对于ICU过渡期护理的接受度更好。但高学历护士的工作更侧重于护理科研或护理管理,临床护理计划中的操作性工作可由低学历护士担任[30],因此,推行ICU过渡期护理需要高学历和低学历护士共同协作。

3.2.2 职称:本研究发现,儿童医院护士的职称越高,其态度得分越高。护士的职称越高,其所承担的责任和能力也越大,更容易发现临床护理问题[29],其对通过开展ICU过渡期护理来改善现状的需求更强。

3.2.3 工作经历:本研究中有ICU工作经历的护士,其认识得分更高,而相较于其他科室护士,ICU护士对ICU过渡期护理的态度更积极。究其原因,可能是ICU护士在日常工作中积累了将患儿从ICU转运至普通病房的经验,对ICU过渡期间潜在风险的洞察力更强,更认可开展ICU过渡期护理的必要性。

3.2.4 职后教育:本研究中接受职后教育培训者的认识、态度得分比未接受者更高。教育培训使护理人员对ICU过渡期护理的工作内容和意义有更深入的理解,有助于未来在临床推行ICU过渡期护理。

4 小 结

ICU转出后的护理是目前重症护理研究的热点与重要内容,但围绕患者转出前和转运交接中的评估、沟通、教育支持等措施是护理连续性的有力保障,是ICU过渡期护理不可分割的一部分。与国外ICU联络护士相比,国内儿童医院护士对ICU过渡期护理的认识、态度和实践情况有待提高。为推进ICU过渡期护理工作的开展,护理管理者应以科室为单位,根据护士的文化程度有针对性地开展职后教育培训,提高其实施重症护理的自信和开展此项工作的能力,同时吸纳并培养更多高学历的护理人才。今后可通过开展更多的相关研究完善ICU过渡期的护理程序,进一步提升ICU过渡期护理的质量。