肺表面活性剂联合经鼻持续正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果观察

陈志文 梁武华 陈振源

(1 容县妇幼保健院,广西容县 537500;2 玉林市妇幼保健院,广西玉林市 537000)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又称肺透明膜病,是因肺表面活性剂(pulmonary surfactant,PS)缺乏,致使新生儿(一般娩出后6 h内)出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征[1],是新生儿发生呼吸衰竭,甚至死亡的重要原因。PS是一种由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成并分泌的复杂脂蛋白,多覆盖于肺泡表层,具有使肺泡表面张力降低,避免肺泡塌陷以保持功能残气量,维持肺的顺应性,稳定肺泡内压与肺内分流等功能。外源性PS治疗NRDS的效果显著,1990年美国食品和药品监督管理局批准PS正式进入临床用于治疗NRDS,2001年我国开始使用PS治疗NRDS[2]。传统气管插管注入PS+拔管后正压通气为当前临床上治疗NRDS的常用方式,可显著降低机械通气的使用率[3],但该法需要短暂的正压通气,可引起较多的不良反应及相关并发症(如喉头水肿、容积伤、气压伤及肺发育不良等)[4]。近年来随着肺保护通气策略的提出,欧洲推荐有自主呼吸的持续气道正压通气患儿首选微创表面活性剂治疗[5],是在直接喉镜下或徒手将细导管直接送入气道,通过细导管缓慢注入PS。目前,国内也逐渐将其应用于临床,但目前国内关于该技术的研究报道较少。因此,本研究探讨两种不同方式应用PS联合经鼻持续正压通气治疗NRDS的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年10月容县妇幼保健院收治的92例NRDS患儿为研究对象。纳入标准:(1)患儿出生前胎龄28～34周;(2)符合NRDS的诊断标准[6];(3)出生后6 h内转入新生儿重症监护病房,并给予无创辅助通气;(4)PS给药前未行气管插管操作;(5)患儿监护人均知情并签署知情同意书。排除标准:(1)伴有严重先天性畸形(如先天性膈疝、开放性脊柱裂、气管食管瘘以及青紫型先天性心脏病等)或先天性遗传代谢病;(2)严重感染或颅内出血以及重度窒息;(3)出生后即需要进行气管插管机械通气。将纳入研究的92例患儿根据PS给药方式分为研究组和对照组。研究组45例,男25例、女20例,胎龄28～34(29.53±1.14)周;出生体重1 030～2 680(1 288.12±29.65)g;分娩方式:剖宫产27例,自然分娩18例。对照组47例,男28例、女19例,胎龄28～34(29.90±1.05)周;出生体重1 010～2 720(1 306.22±25.54)g;分娩方式:剖宫产28例,自然分娩19例。两组患儿的基本资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经容县妇幼保健院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 入组患儿均给予保暖、无创呼吸支持、营养供给与补液、防治感染、生命体征监测及血气分析等常规处理,同时,给予持续经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)监测。

1.2.2 研究组 采用微创给药方式。将患儿置于辐射保暖台,测量并标记好插管深度[插管深度(cm)=体重(kg)+6],在喉镜下将一次性呼吸道吸引导管插入气管内,将其固定在预设点后取下喉镜。对于未能在20 s内成功置管的患儿先暂停操作,待其处于稳定状态后,再尝试。采用置管手固定一次性呼吸道吸引导管,用5 mL注射器抽取溶解的注射用牛肺表面活性剂(珂立苏,华润双鹤药业股份有限公司)100 mg/kg,注射器连接导管,在3 min内均匀注入气管内,推注完毕后拔除导管。整个操作过程需持续无创通气,不用气囊加压给氧。

1.2.3 对照组 采用传统给药方式。将患儿置于辐射保暖台,根据体重选择合适的气管导管,在喉镜辅助下将气管导管插入气管至预设位置后固定,连接复苏囊进行正压通气,气管导管内注入溶解的注射用牛肺表面活性剂(珂立苏,华润双鹤药业股份有限公司)100 mg/kg,气囊加压给氧1～3 min后拔除气管导管,并持续行无创通气。

1.2.4 再次使用PS及机械通气指征 (1)再次使用PS标准:存在NRDS病情进展证据(如持续需氧浓度增加或需机械通气),可给予第2～3次PS,两次间隔时间为12 h。(2)机械通气指征[7]:①出现反复性呼吸暂停;②FiO2>60%,血氧分压(PaO2)<60 mmHg或TcSO2<85%;③血二氧化碳分压(PaCO2)>60 mmHg,伴持续性酸中毒(pH<7.20)。具备上述任一项者即需插管机械通气。

1.3 观察指标 (1)记录两组患儿治疗过程中的相关指标,包括TcSO2下降(<85%)、心动过缓(<100次/min)、药物反流、再次使用PS、72 h内机械通气情况。(2)记录两组患儿的并发症情况,包括坏死性小肠结肠炎、气胸、肺出血、动脉导管未闭、支气管/肺发育不良、颅内出血、视网膜病变发生情况。

1.4 统计学方法 采用Excel 2007表格录入数据,将其导入SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数和百分率[n(%)]描述,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗过程中相关指标比较 研究组药物反流发生率高于对照组,72 h内机械通气率低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组TcSO2下降、心动过缓、再次使用PS的发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗过程中相关指标比较 [n(%)]

2.2 并发症情况比较 治疗过程中两组患儿均未出现早产儿视网膜病及肺出血,两组均未出现死亡患儿。研究组气胸、支气管/肺发育不良发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组坏死性小肠结肠炎、颅内出血、动脉导管未闭发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿的并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

目前,临床上多采用气管导管插管给药联合经鼻持续正压通气治疗NRDS,但该方案需停止无创通气,而气管插管、PS给药前气道清理和不恰当的正压通气,均有可能影响NRDS患儿的预后[8]。韦丹等[9]研究表明,采用细柔性导管能明显降低机械通气率。另有学者[10-11]研究显示,微创肺表面活性物质技术治疗NRDS安全有效,未增加不良反应及并发症发生率。Aldana-Aguirre等[12]的Meta分析结果显示,低侵入性应用PS技术(如微创肺表面活性物质给药技术)相比于气管内插管应用PS,更能明显地降低早产儿在给药过程中的支气管/肺发育不良等并发症的发生率以及病死率。本研究中研究组采用一次性呼吸道吸引导管,其硬度中等便于手持,插管时无需导管钳及导丝,从治疗过程中不良反应情况看,研究组给药后药物反流发生率高于对照组,这与李珊等[13-14]研究结果一致。考虑与无创呼吸支持压力较低,且给药导管相对较细有关,在给药过程中,适当抬高床头、控制给药速度可在一定程度上减少药物反流的发生。研究组患儿出生后72 h内机械通气比例低于对照组,考虑微创注入PS是在患儿自主呼吸的情况下进行,自主呼吸下更有利于PS在肺组织的分布,从而改善肺顺应性而减少早期机械通气[15]。两组TcSO2下降、心动过缓、再次使用PS方面差异均无统计学意义(均P>0.05),提示两种治疗方式对TcSO2、心率的影响无明显差异。研究组患儿的气胸、支气管/肺发育不良发生率均低于对照组,考虑与减少正压通气导致的机械通气以及肺损伤比例有关,提示胎龄为28周以上的患儿使用微创给药方式注入PS可以减少气胸的发生、可改善早产儿肺发育结局[16-17]。两组坏死性小肠结肠炎、颅内出血、动脉导管未闭发生率比较,差异无统计学意义(均P>0.05),且两组患儿在治疗过程中均未发生死亡,均未出现肺出血、早产儿视网膜病,提示应用微创给药方式治疗NRDS并未增加患儿并发症。

综上所述,采用微创给药方式联合经鼻持续正压通气治疗NRDS,能有效降低机械通气使用率,降低支气管/肺发育不良与气胸发生率,可在临床中推广应用。但本研究还存在一定局限性,如样本量小,对PS注入时体位、速度及远期随访情况没有进行深入研究,后续需进一步优化研究方案,加大样本量、延长随访时间,以进一步提高结果的可靠性。