乳腺癌术后即刻假体植入乳房重建之胸大肌前、后平面选择对患者术后满意度的影响▲

雷 雯 林庆中 黄秋艳 黎世雄 陈 建

(福建医科大学肿瘤临床医学院、福建省肿瘤医院,福建省福州市 350014)

流行病学调查结果显示,2020年我国女性乳腺癌居女性肿瘤发病谱的第一位[1]。目前,仅有部分乳腺癌患者符合保乳根治术的治疗指征,患侧乳房全切除术仍然是乳腺癌的标准治疗手段之一。乳腺癌手术造成乳房的缺失或乳房外形的毁损,对年轻女性尤其是对外形或形体有完美追求的女性心理造成巨大的冲击,甚至会导致心理障碍。乳房重建术可以帮助乳腺癌患者重塑身体外形,使患者两侧乳房的外形基本对称,从而使患者较快地恢复自信心和正常的社会生活。近年来,福建省肿瘤医院乳腺外科进行了较多的乳房重建手术,其中相当部分为即刻假体植入乳房重建术。本文就即刻假体植入乳房重建术的胸大肌前平面与后平面的选择情况及其对患者术后满意度的影响进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年3月至2022年3月在福建省肿瘤医院乳腺外科行即刻假体植入乳房重建术的46例患者的临床资料。纳入标准:(1)经病理组织学检查证实为乳腺浸润性癌且临床TNM分期在Ⅱ期以内;(2)拟行全乳切除术(病灶范围较广,且无保乳手术条件或患者不愿意接受保乳手术);(3)有行Ⅰ期假体重建术的指征和意愿;(4)经术前预估,植入假体体积≤250 mL;(5)一般情况较好,可耐受全麻手术。排除标准:(1)患者适合自体组织重建且有意愿者;(2)妊娠期或产后哺乳期患者;(3)接受过胸部放疗者;(4)有较高的局部复发风险者;(5)乳房过大(需植入的假体体积>250 mL者)和/或中-重度下垂者。禁忌证:(1)未成年患者;(2)有严重心理疾病或精神疾病者;(3)手术区域存在感染病灶且未治愈者;(4)因全身或脏器原因无法安全度过围术期者。除以上禁忌证外,胸大肌前平面乳房假体植入术的禁忌证还包括:(1)自身乳腺皮瓣薄,弹性较差者;(2)既往接受过乳房手术,尤其是瘢痕体质者;(3)肿瘤位置过深可能累及胸肌者。

经上述条件筛选后,纳入本研究的46例患者均为女性,均无吸烟史;年龄24～55岁,平均年龄40.8岁;在重建术前均经病理组织学检查诊断为乳腺浸润性癌,其中34例患者同时接受患侧前哨淋巴结活检术,12例患者接受患侧腋窝淋巴结清扫术。患者的其他基本情况见表1。本组患者不包含进行健侧乳腺整形或预防性切除者。

表1 患者的一般情况 (n=46)

1.2 手术方式 术前在双侧乳房皮肤上分别标记出乳房下皱襞,记录乳腺基底宽度与高度,并估算出所需假体的体积。然后先采用患侧乳腺小切口(长度4～5 cm)技术行皮下腺体切除术。完成后,测量切除的乳腺体积,选择容积最相近的乳腺假体进行即刻假体植入重建术[分为胸大肌前平面和后平面两种,假体均选用强生(上海)医疗器材有限公司的MENTOR水滴型系列产品],然后根据不同胸大肌平面分别进行以下操作。(1)胸大肌前平面乳房假体植入术:植入假体平面为保留乳头、乳晕、乳房皮肤及皮下脂肪与胸大肌之间的空间,假体植入前均使用TiLOOP补片并以降落伞法缝合包裹。植入后,将补片外侧与胸大肌及前锯肌进行缝合以固定位置,防止植入假体移位,再对手术切口进行逐层缝合。(2)胸大肌后平面乳房假体植入术:术中游离胸大肌与胸小肌间隙的内、下、外侧缘,内侧缘到胸骨旁术前标识处,下缘达乳腺下皱襞,其外侧不超过腋前线,至空间能充分容纳假体。然后植入假体,并于假体外侧将胸大肌与前锯肌外侧缘进行缝合以固定假体。对于体积不够的患者,选用“双平面法”,于近胸大肌下、外侧缘止点处离断胸大肌,再以TiLOOP补片连接胸大肌下缘并覆盖于假体外露的下、外侧,固定于下皱襞水平的胸壁。

在平面选择上,对于假体体积为200～250 mL的患者,优先选择胸大肌前平面假体植入术治疗。而对于假体体积<200 mL的患者,如其乳房形态为扁平型或半球型,则倾向于选择胸大肌后平面乳房假体植入术治疗,而圆锥型乳房则考虑选择胸大肌前平面假体植入术治疗。以上两种术式均在术中留置假体后位引流管,术后24 h引流量低于15 mL时拔除引流管。术后患者常规使用乳房假体专用固定胸衣固定假体位置3个月,防止假体向上或向外侧移位,保持重建乳房的对称及塑型。

1.3 术后评价指标 在完成假体植入重建术后3个月,对患者进行回访及问卷调查。本研究选取BREAST-Q问卷(隆乳后)中对乳房满意度维度(包含15个条目)和对假体满意度维度(包含2个条目)进行综合评估,以评估治疗结局。其中,对乳房满意度维度按BREAST-Q问卷规定进行百分制转换后分组归类,满分为100分,其中>95分为非常满意,85～95分为满意,70～84分为一般,<70分为不满意。将非常满意和满意归为优,一般归为良,不满意归为差。而对假体满意度维度有2个项目,其中任一项目得分<3分判定为不满意,其余判定为满意。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(n)和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组46例患者均完成乳房全切及假体植入乳房重建术,其中假体植入位于胸大肌前平面17例(前平面组),位于胸大肌后平面29例(后平面组)。对于乳房,前平面组满意度为优14例、良3例,后平面组满意度为优25例、良4例,两组患者对乳房的满意度差异无统计学意义(χ2=0.005,P=0.941)。对于胸大肌平面的选择,扁平型乳房患者倾向于选择胸大肌后平面,圆锥型乳房患者倾向于选择胸大肌前平面,半球型乳房患者则参考假体体积选择胸大肌平面(本研究患者主要选择胸大肌后平面),见表2。而对于假体,两组均满意。术后1周,共有6例患者出现较为明显的疼痛(胸肌前、后平面各3例),予布洛芬等药物止痛;术后2周,疼痛均缓解;术后3个月回访时,未出现明显的乳房切除术后疼痛综合征,未观察到包膜挛缩的情况。

表2 不同乳房形态患者对胸大肌平面的选择 (n)

胸大肌后平面组29例患者中,有4例采用了胸大肌后位双平面(胸大肌后平面+补片修补术)假体植入乳房重建术,其余25例均采用单平面法。两者相比,接受双平面假体植入乳房重建术的患者中,有1例在术后2个月出现胸肌功能障碍,经功能锻炼后,症状有所改善。

3 讨 论

根据乳腺癌根治术后乳房重建的时间,乳房重建可以分为即刻重建、延期重建及分期即刻重建3类。根据重建材料,乳房重建可以分为植入物重建、自体组织(皮瓣)重建及植入物联合自体组织重建3类。即刻乳房重建术的主要优点是患者不会有术后乳房缺失的体验,该术式保留了乳房的皮肤(乳头、乳晕)和乳房下皱襞,因此,重建乳房的外形更接近自然形态,从医疗经济学角度来看,该种术式可以节省多次手术及麻醉所产生的医疗费用。

采用即刻植入物重建术对乳腺癌术中乳房皮肤缺损不多的患者进行治疗,植入物的平面可分为胸大肌后方(下方)、部分胸大肌后方(即胸大肌肋缘附着点离断的双平面法)及胸大肌前方3大类。这3大类手术方法各有优缺点及美学特点。胸大肌后方的植入物重建优点是植入物有胸大肌组织的覆盖,发生植入物外露甚至丢失的风险较小。据统计[2],此平面下严重包膜挛缩发生率明显低于单纯皮下平面(11%vs.40%),适合乳腺癌病灶与乳房皮肤距离较近、游离乳房皮肤菲薄者,以及乳房较小或前突挺拔的患者。缺点是术中需要进行胸大肌分离及移位,患者术后可能出现疼痛等不适感,进而可能影响其肩关节活动[3],且胸大肌后平面易因为胸大肌的张力而影响假体原本的形态,使假体原本上薄下厚的设计消失,出现乳房形状过圆等变形,进而使乳房失去自然下垂的形状,导致乳房下皱襞形态不佳[4-7]。当健侧乳房松弛下垂时,此方法会更加突显出双侧乳房的不同,从而需要进行健侧乳房整形术。部分胸大肌后方(即胸大肌肋缘附着点离断的双平面法)的植入物重建可以避免上述缺陷,适合不那么前突且松弛下垂的乳房,但是由于离断胸大肌下缘所导致的肌肉回缩使植入物的下半部分甚至大部分无肌肉组织覆盖,此时联合生物补片或乳房组织TiLOOP加强补片可以解决植入物组织覆盖的问题。如乳腺的病灶较大,出现手术后胸壁缺损而无法Ⅰ期缝合者,可以考虑联合背阔肌肌皮瓣包膜假体进行假体植入手术。相关研究显示[8],双平面法导致的胸肌功能障碍发生率高于单平面法。本研究也观察到1例双平面法相关的胸肌功能障碍,但本研究采用胸大肌后位双平面法假体植入重建术治疗的患者较少,可待今后病例数积累后,进一步探讨其效果。

胸大肌前方的假体植入乳房重建术无须离断胸大肌下缘,避免了上述离断胸大肌所导致的胸大肌运动功能障碍,包括投掷及肩关节活动功能受损。但由于植入物无胸肌组织覆盖,乳房重建时植入假体暴露甚至丢失的风险更大,手术难度更大,对术者的要求更高,此时利用乳房组织加强补片覆盖植入假体,促进组织愈合过程中的增生细胞沿补片钛化聚丙烯网生长,可达到较好的贴合效果并覆盖植入物,利于术后的组织融合,形成十分柔软且像“新筋膜”一样的良好覆盖,能较好地对植入物进行无张力固定,并且可以降低术后包膜挛缩的概率,手感柔软,但补片费用较高,增加了手术费用,且使用补片有诱发肉芽肿的风险[8]。同时,对于直接取乳房病灶表面切口而非腋窝入路的患者,也易因张力过大而增加假体外露的风险。此外,由于假体体积越大假体的囊性感越明显[9],且植入物缺少了胸大肌的间隔,假体的轮廓比较明显。

在本研究中,笔者对于胸大肌前后平面的选择进行了进一步优化,即考虑到我国女性胸部的力量训练一般比较薄弱,胸大肌厚度较薄且扩张能力弱,故将预计植入的假体体积作为胸大肌前、后平面选择的依据之一。对于估算体积<200 mL且乳房形态为扁平型及半球型、乳轴高度较低的患者,优先选取胸大肌后平面假体植入术治疗,主要是因为该类患者的软组织可包裹假体,同时其胸大肌后平面分离的空间较小,能较好地减少术后疼痛的发生;而对于估算体积为200～250 mL及体积虽<200 mL但乳房形态为圆锥型的患者,则倾向选择胸大肌前平面假体植入术治疗,同时采用TiLOOP补片包裹假体以降低包膜挛缩的发生率。此外,BREAST-Q问卷以患者自我认知和满意度结局为准,这对于以人为本,从患者的角度来理解手术的整形学效果是非常有益的。本研究结果显示,前平面组和后平面组患者对乳房及假体的满意度均较高,这提示,我们对假体平面进行的倾向性选择较为合理、恰当。

综上所述,乳腺癌术后即刻假体植入乳房重建术中,根据假体体积、患者乳房形态等因素进行有倾向性的胸大肌前、后平面选择,可获得良好的术后满意度。但本研究的样本量偏小,且未与背阔肌转移肌皮瓣包裹假体等近年来新开展的术式进行比较,结果可能存在一定偏倚,在今后的研究中需进一步补充完善。