快速康复外科理念在脑胶质瘤患者围手术期中的应用

赵帆,赵敏,王君,任红艳

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院 保健办,河南 郑州 450008)

脑胶质瘤是颅内肿瘤最常见的原发性肿瘤之一,占颅内肿瘤的35%～60%[1]。患者以头痛、恶心、视物模糊及癫痫等为主要临床表现,首选治疗策略是手术切除。与此同时做好脑胶质瘤患者围手术期护理干预就显得尤为重要。快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一种多学科协作过程,主要针对围手术期的患者,将一系列治疗措施进行优化和组合,减少对患者机体产生的应激反应,从新型医学模式角度加快患者康复,康复团队包括外科医生、护士、麻醉医生、心理咨询师、患者及照护者[2]。目前ERAS在普外科、胸外科、妇科等多个专科领域已取得明显应用效果。神经外科手术风险高,创伤大,时间长,通常采用传统的治疗和护理模式[3]。本研究将ERAS应用于脑胶质瘤患者住院全过程,严格执行脑胶质瘤患者围手术期ERAS制度和流程,观察其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021年8月至2022年7月于郑州大学附属肿瘤医院接受手术治疗的54例脑胶质瘤患者,以患者住院号偶奇数排列法分为对照组(n=27)和干预组(n=27)。对照组男15例,女12例;年龄25～71(47.03±6.41)岁;病程10～41(25.50±2.50)个月;胶质瘤部位额叶12例,颞叶5例,枕叶5例,顶叶5例。干预组男17例,女10例;年龄28～71(46.80±6.72)岁;病程11～44(27.50±3.50)个月;胶质瘤部位额叶18例,颞叶4例,枕叶3例,顶叶2例。两组上述一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经郑州大学附属肿瘤医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准:①经CT/MRI确诊为脑胶质瘤;②行脑胶质瘤切除术治疗;③神志清、能正常与人交流。(2)排除标准:①依从性差;②存在颅脑损伤/颅脑手术史;③精神异常/意识障碍;④心、肺、肝、肾器质性病变。

1.3 研究方法

1.3.1对照组 接受围手术期常规护理。(1)术前准备。术前1 d开始禁食禁水8 h以上,剃发,备术中用药、手术衣等,做好新冠肺炎疫情防控宣传。(2)术中护理。严密监测生命体征,观察患者瞳孔和意识,严密观察出血情况、静脉通路是否畅通等。(3)术后对症治疗和健康指导。患者接受抗感染治疗、镇痛治疗、营养支持、压力性损伤护理、防坠床防跌倒等术后支持。发放脑胶质瘤术后康复指南宣传手册,由主管医生和责任护士主动讲解相关内容,根据患者术后恢复情况进行一对一对症支持治疗和护理。术后第1天,护士根据患者意识、体能和恢复程度,可协助患者由床上活动逐步过渡到下床活动。

1.3.2干预组 在对照组常规护理干预基础上接受ERAS护理干预。

1.3.2.1组建ERAS护理小组 由护士长1名、心理咨询师1名、责任护士5名组成护理小组。护士长担任考核员,对小组成员进行ERAS相关培训和考核,考核合格后成为ERAS小组成员。经小组多次讨论+专家咨询+患者及家属建议后,规范制定出ERAS护理制度、流程、护理评价指标及护理记录单(包括术前、中、后护理,麻醉护理等)。每周召开1次ERAS护理讨论会,对ERAS护理过程中遇到的新问题及时提出并讨论,进一步完善ERAS制度、流程和护理评价指标,使ERAS护理更具科学性和可操作性。

1.3.2.2ERAS方案 (1)术前护理。由ERAS责任护士协助患者办理入院等相关手续,讲解医院/病区环境,介绍责任医生和ERAS护理小组成员;了解患者病情,按病情和护理级别巡视病房,及时发现患者病情、心理变化,由1名家属时刻陪伴患者,以防意外事件发生。心理咨询师主动和患者沟通,了解患者及照护者心理状态,耐心解答患者及其照护者提出的问题,及时给予心理疏导。患者及其照护者对治疗全过程充分了解后,讲解术前准备及术后注意事项,消除患者及照护者顾虑,使他们有充分的心理准备,自愿接受并积极配合治疗及康复。(2)术前准备。①饮食指导:指导患者饮食规律,进食高蛋白、高热量、高纤维易消化饮食,忌人参等活血补血食物。②手术前1 d,责任护士遵照医嘱做好配血、剃头等工作;到患者床头做好一对一术前宣教,向患者及照护者详细讲述治疗全过程和注意事项。心理咨询师对患者及照护者再次进行心理疏导,减轻患者及照护者心理压力。术前2 h口服糖盐水或温开水,饮用量控制在400 mL以内,降低麻醉所致呕吐和误吸等风险。(3)术中管理。手术室室温调控在26 ℃左右,实时监测生命体征,行常规全身麻醉和控制性补液。做好术中保暖,如将术中液体和冲洗液等适当加温。(4)术后护理干预。①严密观察患者病情变化(患者神志、生命体征、瞳孔、肌力、引流液等情况),患者神志清醒后,责任护士抬高床头15°～30°,降低颅内压,减轻患者脑水肿症状。通过病区自制宣传册、趣味小视频等对患者进行健康宣教。脑水肿一般在开颅术后1～2 d发生,临床表现主要有血压持续增高,脉搏慢而有力。应遵医嘱快速静脉注射200 g·L-1甘露醇、及时给予足量激素减轻脑水肿。保护骨窗,以防脑干受压或移位。患者头颈部不能扭曲,翻身时做到轴线翻身。做好伤口及引流管护理,引流袋放置在与头部水平的位置,保持瘤体腔内一定压力;保持引流通畅,每天倾倒引流液并记录量。一般术后48～72 h拔除引流管。②早期进食。ERAS责任护士观察患者术后6 h内如无恶心呕吐等不适,可遵医嘱给予患者少量温开水服用;6 h后如果无不适,可口服无渣流质营养液,量150～200 mL;术后第1天若无腹胀腹痛等不适,ERAS责任护士可指导患者进食半流质食物,每日4～6次,观察有无腹胀腹痛等不适;术后第2天可正常饮食。③尿管护理。术后12 h时进行间断式夹闭尿管训练,术后1 d拔除尿管。④控制补液量。手术当天补液量控制在2 000 mL以内,术后第1天补液量控制在1 500 mL,鼓励清醒患者进流质无渣饮食;术后第2天补液量在500～1 000 mL,鼓励患者进食;术后第3天若无发热等特殊情况停止补液。⑤早期活动。患者神志清醒后,ERAS责任护士可指导患者进行床上主动运动,如双下肢伸直、弯曲、抬高以及踝泵运动等;术后第1天可下床运动,活动范围在30步以内。⑥心理疏导。对于出现焦虑、抑郁等不良心理状态的患者,由心理咨询师及时给予疏导,疏导时注意方式方法,用患者及照护者能听懂的语言,态度和蔼,站在患者及照护者的立场来沟通,体现人文关怀。⑦做好出院指导,加强患者自理能力训练,使自理能力恢复到个人健康最佳水平。

1.4 观察指标(1)围手术期指标。两组首次进食、下床活动、排便时间,引流管拔除时间及住院时间。(2)疼痛。术后12、24 h疼痛程度采用疼痛数字等级评分法(numerical rating scale,NRS)[4]进行评估,疼痛分值为0～10分,分值越高说明疼痛程度越严重。(3)并发症指标。患者围手术期并发症包括颅内出血、发热、语言障碍及继发性癫痫等。

2 结果

2.1 围手术期指标干预组首次进食、下床活动、排便时间以及引流管拔除时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 疼痛指标术后12、24 h干预组NRS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 术后12、24 h两组疼痛程度比较分)

2.3 并发症指标干预组围手术期并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较(n,%)

3 讨论

脑胶质瘤是中枢神经系统原发性肿瘤,以神经胶质细胞弥漫性生长为特征。临床主要症状有头痛、视神经水肿、癫痫、肌肉抽搐等。典型症状是颅内压增高、神经功能障碍和癫痫症状。目前脑胶质瘤的治疗策略包括手术切除、放射治疗、化学治疗及电场治疗等[5-7]。脑胶质瘤的手术治疗本着微创原则及综合利用辅助技术,以最大程度切除肿瘤,为后续治疗打下良好基础。但脑胶质瘤手术风险系数高,术后并发症多且危险,很可能影响手术效果、康复速度及预后[8-10]。采取何种精准有效措施保证脑胶质瘤手术患者的治疗质量,是相关科室面临的重要问题,为此本研究旨在探寻精准治疗方法。ERAS是以循证医学证据和多学科合作为基础,将医疗技术和护理措施紧密结合,通过精准优化围手术期的临床路径,加强心理咨询和疏导,缓解围手术期患者生理和心理应激反应,达到快速康复的目的[11-13]。在参考医院胸外科、普外科、妇科成功实施ERAS护理干预成功案例的基础上,通过在成功案例科室查房学习、查阅文献、科室头脑风暴的基础上,我科开展了ERAS护理干预,组建ERAS护理团队,规范制定了脑胶质瘤患者围手术期ERAS流程,由团队成员加强对患者围手术期护理干预。

吕菊萍等[14]指出,妇科肿瘤微创手术患者经ERAS护理,可减少并发症的发生并缩短住院时间。袁巧玲等[15]指出,在颅内动脉瘤患者围手术期中应用ERAS护理,可降低肺部感染风险,提高舒适度,并缩短住院时间。本研究在脑胶质瘤患者围手术期实施ERAS护理,经过术前护理、术前准备、术中管理、术后护理干预,干预组首次进食、下床活动、排便时间及引流管拔除时间、住院时间均短于对照组,术后12、24 h的疼痛NRS评分低于对照组;围手术期并发症(颅内出血、发热、语言障碍、继发性癫痫)发生率低于对照组,表明应用ERAS护理在缩短术前禁食禁水时间、做好术中保暖、术后早期活动和进食、预防性术后镇痛、减少术后补液、尽早拔管等方面进行科学干预,可有效维护患者身体内环境稳态,缓解患者的焦虑和抑郁等负性情绪,缩短术后恢复进程,改善手术体验,提高术后护理质量。分析原因如下:术前向患者讲解ERAS护理相关知识,使患者能够及时做好心理准备,进而提高手术接受度;术中保暖能够改善血液循环和血流动力学,促进切口愈合,减轻疼痛等应激反应;尽早进食和下床活动能够促进胃肠蠕动,减少胃肠不适,促进康复;术后控制输液量,可有效促进内环境稳定,加快患者胃肠功能恢复;尽早拔除尿管可改善患者手术体验,降低感染风险。

综上,本研究提示基于ERAS护理干预可更有效改善患者预后,减轻术后疼痛,降低围手术期并发症发生率,提高患者满意度。