胃癌围手术期营养治疗药学服务路径的实践Δ

于 迪,王 斌,石 慧,杨 晶,杭永付

(1.苏州大学附属第一医院药学部,江苏 苏州 215006; 2.苏州大学附属第一医院普外科,江苏 苏州 215006; 3.苏州大学附属第一医院临床营养科,江苏 苏州 215006)

胃癌发病率和病死率在我国甚至在全世界范围内均较高[1-2]。手术切除是胃癌的主要治疗手段,围手术期营养治疗对胃癌患者的快速康复具有重要意义[3]。胃癌围手术期营养治疗主要包括术前及术后的营养治疗,其实施需专业的营养支持团队(nutrition support team,NST),包括医师、药师、临床营养师以及护士等[4]。药师作为NST团队中的一员,可参与营养筛查与评估、制定营养治疗方案、营养治疗监护以及肠外营养审核与调配等工作[5]。国内相关文献报道了药师参与胃癌围手术期营养治疗[6-8]。但未涉及胃癌围手术期营养治疗药学服务路径。因此,本研究根据临床实践,制定出胃癌术前及术后的营养治疗药学服务路径,为协助临床及时合理开展营养治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年12月至2022年8月于我院行胃癌手术的患者,基于术前术后营养及疾病等情况实施围手术期营养治疗药学服务路径。纳入标准:经术后病理检查证实为胃恶性肿瘤的患者;年龄为>18～<90岁。排除标准:急诊手术患者;严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 术前营养治疗药学服务路径的建立及应用:对于术前有营养风险的患者,及早开展营养治疗有助于减少术后并发症及缩短住院时间[9-10]。因此,快速识别出有营养风险的患者,对于临床及时开展营养治疗尤为重要。结合指南、共识[4,11]及临床实践,药师制定了胃癌患者术前营养治疗药学服务路径,见图1。依据该路径,药师对入院患者进行营养风险筛查和营养评估,并根据评估结果及患者情况给出具体的营养治疗方案。

图1 术前营养治疗药学服务路径Fig 1 Pharmaceutical care pathway of preoperative nutritional therapy

1.2.2 术后营养治疗药学服务路径的建立及应用:胃癌术后早期经口饮食、口服营养补充(ONS)或管饲肠内营养(EN)已得到了普遍的共识[4,12]。但在具体实施时,受患者病情、耐受度以及认知度等影响,往往会延迟或减少经肠道的营养治疗。因此,药师根据手术及患者情况制定胃癌术后营养治疗药学服务路径,见图2。依据该路径及患者疾病情况,药师建议临床给予相应的营养治疗方案以满足患者营养需求。

图2 术后营养治疗药学服务路径Fig 2 Pharmaceutical care pathway of postoperative nutritional therapy

2 结果

2.1 术前营养治疗药学服务路径实施情况

2017年12月至2022年8月,共37例患者按照术前营养治疗药学服务路径实施了相应的营养治疗,其中9例采用了ONS方式,9例采用ONS联合补充性肠外营养(SPN)方式,19例采用了全肠外营养(TPN)方式,上述患者经过术前营养治疗顺利进入手术治疗阶段。

案例1:1例74岁男性患者,体重39.5 kg,身高158 cm,体重指数(BMI)为15.8 kg/m2,因“黑便1月余”入院,CT及磁共振成像检查均提示“残胃癌可能”。术前,患者于外院接受了20 d的TPN支持治疗,能量约4 200 kJ,蛋白约34 g。入院后,营养风险筛查2002(NRS2002)评分为6分,患者参与的主观全面评定(PG-SGA)评估为C级,为严重营养不良,因此需术前营养治疗。实验室指标中,白蛋白为36.8 g/L,前白蛋白为179.3 mg/L,电解质正常。根据术前营养治疗流程及患者情况,建议ONS联合SPN对患者进行营养治疗。该患者为胃癌,建议总能量为105～147 kJ/(kg·d),蛋白为1.2～1.5 g/(kg·d);电解质方面,钠1～2 mmol/(kg·d),钾1 mmol/(kg·d),钙0.2 mmol/(kg·d),镁0.15 mmol/(kg·d),磷0.3 mmol/(kg·d);维生素和微量元素满足生理需要量[13]。ONS服用方法为1次3勺,加入100 mL水中,混匀后服用,能量约520 kJ,蛋白约5 g,1日3次。由于患者未深静脉置管且短期使用肠外营养,结合护士对患者外周静脉的评估,药师建议使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液,并加入维生素及多种微量元素,能量约4 200 kJ,蛋白约34 g,滴注时间≥12 h。结合患者已在外院营养治疗20 d,医师考虑其可术前营养治疗1周,在此过程中药师监护患者ONS及肠外营养相关并发症[14-15]。经过术前营养治疗,患者顺利完成手术,整个围手术期未发生感染及吻合口瘘等临床并发症。

2.2 术后营养治疗药学服务路径实施情况

2017年12月至2022年8月,共72例患者按照术后营养治疗药学服务路径实施了相应的营养治疗,其中22例采用了ONS联合SPN方式,49例采用了EN联合SPN方式,1例由于吻合口瘘,置入营养管,营养治疗方式由ONS联合SPN调整为EN联合SPN方式,上述患者经过术后营养治疗顺利出院。

案例2:1例66岁女性患者,体重45 kg,身高155 cm,BMI为18.7 kg/m2,因“腹胀不适半月余”入院,胃镜检查提示“胃窦病变,幽门不全梗阻”。NRS2002评分为5分,PG-SGA评估为C级,为严重营养不良。实验室指标中,白蛋白为43.0 g/L,前白蛋白为167.7 mg/L,电解质正常。术前经过10 d营养治疗,白蛋白为39.3 g/L,前白蛋白为213.8 mg/L,电解质正常。术后第2日,白蛋白为36.3 g/L,前白蛋白为149.9 mg/L,电解质正常。因未深静脉置管及鼻饲营养管,结合护士对患者外周静脉的评估,药师建议采用ONS联合SPN方式。ONS给予1日3次,1次能量约520 kJ,蛋白约5 g;SPN为脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液及维生素和多种微量元素;术后第7日,ONS改为1日4次,1次能量约710 kJ,蛋白约7 g,以及半流质饮食,停用SPN。术后第8日,患者白蛋白为37.8 g/L,前白蛋白为153.0 mg/L,药师监护未发生ONS及肠外营养并发症,未出现临床并发症。术后第10日患者顺利出院,术后第15日白蛋白为43.4 g/L。

案例3:1例61岁男性患者,体重59 kg,身高163 cm,BMI为22.2 kg/m2,因“上腹部疼痛半月余”入院,胃镜检查提示“贲门黏膜高级别上皮内瘤变,不排除腺癌可能”。NRS2002评分为2分,无营养风险,直接手术。术后第3日给予ONS,1次能量约520 kJ,蛋白约5 g,1日3次;患者未深静脉置管,结合护士对患者外周静脉的评估,SPN给予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液。术后第8日发现吻合口瘘,医师放置空肠营养管,白蛋白为26.8 g/L,前白蛋白为112.5 mg/L,电解质正常;药师建议鼻饲肠内营养混悬液(SP)500 mL,能量为2 100 kJ,蛋白为20 g,滴注速度为30 mL/h,SPN不调整。术后2周停用SPN,全肠内营养(TEN)给予肠内营养混悬液(SP)1 500 mL,滴注速度为80 mL/h。术后第16日,根据患者腹部症状和引流液情况,给予肠内营养混悬液(SP)1 000 mL,滴注速度为80 mL/h;同时给予ONS,1次能量约520 kJ,蛋白约5 g,1日4次。术后第3周拔除空肠营养管,经口给予半流质饮食外,继续ONS,1次能量约1 040 kJ,蛋白约10 g,1日3次。此过程中,药师监护患者无肠内肠外营养相关并发症,术后1个月白蛋白为35.0 g/L,前白蛋白为242.2 mg/L,ONS及饮食达到患者目标需要量,顺利出院。

3 讨论

胃癌患者围手术期营养治疗过程中,药师发现患者术前因为消化道梗阻及术前检查的缘故,饮食的质和量都会下降,从而影响术前营养状态,虽给予术前营养治疗,但受患者情况及临床条件的限制,往往不能及时规范地实施,这可能也是临床普遍的情况。而术后营养治疗由于受到患者基础疾病、手术、胃肠道功能以及认知等情况的影响,不能很好地实施,将会延缓患者康复。因此,药师在围手术期营养治疗过程中,根据患者不同情况、不同治疗阶段以及营养治疗过程中出现的问题,协助临床制定相应方案,从入院营养风险筛查、评估,到营养治疗过程中治疗途径、营养药品以及相关治疗药物的选择,提供了标准化和流程化的药学服务。文献报道,药师通过建立新型冠状病毒感染重型危重型患者的营养治疗药学服务路径,实现了对该类患者营养治疗的全程管理,提高了营养治疗的合理性[16]。我院建立的胃癌围手术期营养治疗药学服务路径,便于药师根据入院治疗的胃癌患者的疾病情况和营养状态,提供相应的药学服务,合理使用营养治疗,为患者围手术期快速康复提供了有力保障,同时有利于患者出院康复治疗及放化疗的顺利开展。

在实施胃癌围手术期营养治疗药学服务路径过程中,由于营养医嘱以及相应的临床并发症需由专科医师执行和判断,部分特殊的营养制剂、饮食及营养相关检测评估需临床营养科协助,肠内营养管饲及肠外营养使用等操作需护士执行,因此,胃癌患者围手术期营养治疗的更好实施,需要由专科医师牵头,组建专科的NST。文献报道,NST有助于肠内肠外营养的合理实施[17-18]。在团队合作中,药师可发挥自身专业特长,更好地为胃癌患者围手术期营养治疗提供药学服务。