基于经筋理论探讨筋针治疗肩痹的临床思路

李知行 张睿西 高清廉 贾利军 管宏钟 陈小砖

【摘 要】 筋针疗法是南京中医药大学刘农虞教授基于《灵枢·经筋》并结合多年临床经验总结而提炼的一种经典针刺方法。筋针将肩痹纳入经筋病范畴，通过辨病筋-选筋穴-筋针法的临床辨治思路，对肩痹病进行诊治。本文详细梳理筋针治疗肩痹的临床辨治思路，以期为针灸治疗筋病提供新的思维模式。

【关键词】 筋针疗法；经筋；平刺；筋针刺法；肩痹

【中图分类号】R245   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）08-0087-03

Abstract：Sinew acupuncture therapy which was refined by the professor LIU Nongyu is based on the classical theory of Lingshu. According to sinew acupuncture， shoulder pain belongs to impediment of the sinew， and it carries out in three steps including identification meridian sinew， selection acupuncture points， determine manipulation. In this paper， the thoughts of sinew acupuncture therapy on shoulder pain is presented， and it is expected to enrich the clinical treatment plan for shoulder pain and provide thinking mode reference for acupuncture on disease of meridian tendon.

Key words：Sinew Acupuncture; Meridian Sinew; Flat Needling; Float Needling; Shoulder Pain

“肩痹”之名起源于宋代王执中《针灸资生经》。西医学之肩关节周围炎属肩痹范畴，又称“冻结肩”“五十肩”，是由肩关节周围软组织的慢性炎性反应、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的综合征，是临床常见的慢性病［1］。目前，西医主要以服用非甾体抗炎药予以治疗，长期服用易损害胃肠道，出现胃溃疡、胃肠道出血等不良反应［2］。针灸疗法作为治疗肩痹的有效绿色疗法之一，近年来广泛应用于临床。但观现今之临床，偏重于经脉理论，而忽视经筋系统，疗效颇为局限。经皆有筋，筋皆有病，各有治法。“经脉与经筋，犹如营气与卫气，可分而不可离。经脉受营血而养，经筋得卫津而用。虽津血同源，营卫同气，但布散不同，功能有别。营气循行经脉，营血受阻则脉病；卫气布散经筋，卫津郁滞则筋病，临床当分而治之。”［3］筋针疗法，是南京中医药大学刘农虞教授基于经筋理论，并结合多年临床经验总结而提炼出的一种经典针刺方法，简称“筋针”。该法遵循《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的治则［4-6］，采用“以痛为输”为主法，选取筋穴，应用“筋针”，浅刺皮下，无感得气，导气布津，舒畅经筋，取效快捷，专治筋病的经典针法。

十二经筋左右循布，通过支筋如网络遍布全身，联系周身关节与脏腑组织器官，经筋静则柔、动则刚，动静结合、刚柔相济而主管人体的运动，如关节运动、内脏蠕动、九窍活动等，一旦筋病则出现筋性痹病、筋性腔病与筋性窍病等。治疗筋病其辨治思路为辨病筋、选筋穴、筋针法等。

1 辨病筋

《类经》载：“十二經脉之外，而复有所谓经筋者何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传；经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。虽经筋所行之部，多与经脉相同；然其所结所盛之处，则惟四肢溪谷之间为最，以筋会于节也……此经脉经筋之所以异也。”［7］《灵枢·经脉》所言“脉为营，筋为刚”指出二者的区别在于经脉主要体现在气血的运行，而经筋更多的是反映机体的组织架构。从“不通则痛”的理论来说，气血不畅确实是引起疼痛的病因之一，但肩痹发生时肩部经筋的损伤不容忽视，“筋急则痛”是其致病机理。

肩部经筋包绕着肩关节，经筋的有序收缩，牵拉相关骨骼，使肩关节沿某运动轴活动，从而产生肢体的运动。肩部外围或肩关节周围肌肉不协调的、无准备的活动，持续长期的劳动等都可以引起肩部经筋损伤而导致痹痛。肩部经筋的损伤是非常多见的，其重要原因在于由肩胛骨的关节盂和肱骨上端的肱骨头构成的肩关节是全身最灵活的关节。肩关节的韧带少，而且都比较薄弱，所以肩周韧带是易发病区。肩周疼痛，常因其与颈项胸背的经筋贯通且牵涉到头项、胸背，而出现临床症状。

《灵枢·经筋》篇［8］45-48中论述如下：手太阳之筋……上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上，入结于腋下。其支者，后走腋后廉，上绕肩胛，循颈，出足太阳之前，结于耳后完骨。其支者入耳中。

手少阳之筋……结于腕，上循臂，结于肘。上绕臑外廉，上肩走颈，合手太阳，……其支者，当曲颊入系舌本。

手阳明之筋……上循臂，上结于肘外，上臑，结于肩髃。其支者，绕肩胛，挟脊。其支者，从肩髃上颈。其支者，上颊，结于頄。直者，上出手太阳之前，上左角，络头，下右颔。

手太阴之筋……上循臂，结肘中，入腋下，上臑内廉出缺盆，结肩髃。上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下，抵季胁。

手心主之筋……起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉。上臂阴，结腋下。下散前后挟胁。其支者，入腋，散胸中，结于贲。

手厥阴之筋……上结于肘内廉。上入腋，交太阴，挟乳里，结于胸中。循贲下系于脐。

需要注意的是足太阳经筋支脉也与肩部关系密切。

足太阳之筋……其支者，从腋后外廉，结于肩髃。

手三阴三阳经筋及足太阳经筋支脉从肩周前、后、左、右包绕肩关节、肩关节囊及其肩周围韧带、诸肌及肌附属组织。《素问·疟论》云：“故邪中于头项者，气至头项而病；中于背者，气至背而病；中于腰脊者，气至腰脊而病；中于手足者，气至手足而病。卫气之所在，与邪气相合，则病作。”［9］70说明只要肩部卫气空虚，风邪侵袭人体游走不定，卫气与之相应，腠理开发，邪气得以凑合，就能致病。《黄帝内经·太素》曰：“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。”［10］由此可见，经筋为病，病机在于卫气不足，腠理空虚，风邪夹寒湿，乘虚而入，入腠袭筋，加之经筋中无有空，不能传输病邪，所以经筋病位局限、不易传变。

综上所言，诊疗过程中可以根据症状及体征判断所伤经筋，其原理可以比喻为“经筋所过，主治所及”。治疗的出发点立足于经筋的循布及功能，如手太阳经筋主要分布在上肢后侧腋缘面，主上肢后伸、内收运动。其支者，绕肩胛外、下、脊柱缘，主肩胛骨的外展、下降、内收和上提运动。因此，手太阳经筋受损的患者早期以肩背后部剧烈疼痛为主要表现，严重者不能向伤侧侧卧，可伴有胸闷，呼吸不畅，上肢不能持重，甚至不能作前伸后摆动作。晚期以背部酸痛为主，偶有手指麻木发凉感，仔细检查筋结点，可以发现隆起、条索、压痛。滚动按压时，可以出现向颈、肩、腰或向前臂放散痛。肩关节内旋受限，内旋抗阻试验阳性。较重病人仰头、耸肩都会发生疼痛，疼痛放散至枕部、耳后，可出现耳鸣、头痛、重听、耳聋等症状。因此，体格检查对于病变经筋的诊断至关重要。

2 选腧穴

“以痛为输”是筋针的主要选穴原则，尽量做到少而精。《灵枢·卫气失常》曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”［8］116说明病变部位就是邪气入侵的地方。《黄帝内经太素》注释所谓输，谓孔穴也，言筋但从筋所痛之处，即为孔穴不必依诸输也。《针灸治疗学》中治疗肩痹一般都是固定的主穴结合辨证配穴，而从经筋理论角度治疗肩痹的重心更多的是聚焦在病变的经筋本身，而并非固定的肩髃、肩前、肩贞等穴。

筋针在发展的过程中对“以痛为输”的选穴法则进一步细化为“以痛为腧”“以舒为腧”“以结为腧”。《素问·缪刺论》曰：“先以指按之痛，乃刺之。”［9］122提示“以痛为腧”是一种针灸取穴方法。《灵枢·五邪》曰：“邪在肺……取之膺中外输，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之。”［8］58《灵枢·背输》曰：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其输也。”［8］107两处条文都提到，按之后舒服或者疼痛缓解，以患者的自主感觉来取穴。《素问·骨空论》曰：“缺盆骨上切之坚痛如筋者，灸之。”［9］113属于以医生手下的感应为依据来选穴。

概而论之，就是以阳性反应物“筋结点”或阳性反应“按之痛”“按之快然”“按之痛解”为依据的取穴方法。狭义的把“以痛为输”简单的理解成压痛点会限制经筋在治疗痹病中的应用。而经筋相对经脉而言，其筋中无有空，不能传输气血，无气血出入之处，故无穴而言［11］。这种选穴方法也可以叫阿是选穴法。需要注意的是，阿是选穴法，并非只用阿是穴。而是通过阳性反应物或阳性反应找到进针点。如果进针点刚好落在经穴或奇穴上，选穴依然遵循“以痛为输”为原则，为了区别经穴，薛立功在《经筋学》中把通过体格检查切诊而得的结筋病灶，命名为“经穴次”，如“肩贞次”［12］。

以“手太阳经筋”为例，在肩胛下角到腋窝之间的连线上，可触及大小圆肌起点处的结筋病灶点，即肩痛点次，下肩痛点次，局部变硬、发僵或成束状。按压结筋病灶点，再让患者作上臂内旋、内收、后伸等运动时，疼痛会加重。所以肩痛点次、下肩痛点次就是进针点。

3 筋针法

常规针刺刺激点以经穴为主，而非“以痛为输”的筋穴，针尖方向强调与穴位有关而非与病位有关，治疗的适应证是经络病、脏腑病而非经筋痹病，激发的经气以营气为主而非卫气。营卫同源，但分布不同，功能有别。

皮下為经筋分布、卫气密布之处，皮下平刺可更好地激发“行于脉外”的卫气，所以“筋针”使用的是浅刺法，主要操作层面在皮下。《灵枢·官针》曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”［8］23由于卫气“慓疾滑利，不能入于脉也”，加之筋针平刺，刺激量较弱，故与针刺经穴激发“行于脉中”的营气的得气形式不同，筋针不需要传统的酸麻胀痛针感，而更强调无感［13］。因真皮层中富含神经末梢，而皮下神经末梢极少，故筋针浅刺针法一般无感觉。《灵枢·邪气藏府病形》曰：“刺此者，必中气穴，无中肉节。中气穴，则针游于巷，中肉节，则皮肤痛。”［8］16所以筋针强调无感得气，疼痛则表示针刺太深或太浅、中肉节，需要拔针重进，加以纠正，避免影响疗效。由此可见，无感得气是卫气的表现形式，更是筋针治疗经筋病的关键。

经筋病多为卫邪相搏，卫气不得布散所致，故宣导卫气，疏调经筋是治疗经筋病的关键。而筋针，作用于皮下，纵横浅刺，宣导卫气，疏调经筋，卫气得充则邪气自出，结聚消散则结解痛止，可谓“卫气得复，邪气乃索”［9］117。

因筋针平刺，作用位置在皮下，并不影响肩关节活动，为了更好地输布卫气，针刺过程中可适当引导患者活动患肩，活动肩筋激活卫气，有助取效。

4 验案举隅

患者陆某，男，49岁，2021年9月15日初诊。主诉：右侧肩关节疼痛1月。患者1月前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛，肩臂外展90°时疼痛加重，疼痛部以三角肌粗隆处为主，伴有上臂后侧外侧牵扯痛。背伸受限，手背触及约第一腰椎水平位置。畏寒恶风，夜间右肩痛甚，喜温饮，舌淡胖苔白，脉滑。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩痹病，风寒阻络证。病案分析：辨为手少阳经筋损伤，沿上臂由下而上循寻筋结点确定筋穴，在消泺穴找到筋结点。沿背部由外而内循寻筋结点，在岗下窝天宗穴找到筋结点。取0.30×0.30 mm筋针（苏械注标20162270141）在上述筋穴常规消毒后进针，消泺穴沿皮下向肩峰方向纵刺15～20 mm；天宗穴沿皮下向肩峰方向横刺15～20 mm。针刺后嘱患者在疼痛可忍受范围内转动肩关节，留针20分钟。出针后，患者自诉疼痛疼痛缓解，肩臂外展可至约100°，背伸时手背可触及12胸椎。后隔天治疗1次，连续治疗4次后，痊愈。

按语：本病属于中医“肩痹”范畴，《诸病源候论·筋急候》曰：“凡筋中于风热则弛纵，中于风冷则挛急。”［14］112患者素体亏虚，易受风寒之邪侵袭，中于经络则壅滞不通，以致肌肤腠理失于营血营养，不通则痛，不容则痛，故见肩部肌群疼痛；寒主收引，阻滞气机，故筋脉收缩而见挛急。本病病位在筋脉，《素问·调经论》曰：“病在筋，调之筋。”［9］117《诸病源候论·结筋候》曰：“体虚者，风冷之气中之，冷气停积，故结聚，谓之结筋也。”［14］113通过循筋走向选取筋结后，采用筋针皮下浅刺的方法宣导卫气，卫气充则邪气出，筋结散则疼痛止。

5 小结

传统针灸治疗“肩痹”多从经脉理论考虑［15］，却鲜有文献根据经筋理论将本病进行分类施治。筋针疗法以《灵枢·经筋》为理论基础，对肩痹进行辨筋论治。根据肩部受损的经筋选取相应的筋穴，配合平刺无感得气筋针刺法，从而守正融新构建了治疗肩痹病的针灸疗法，该体系为针灸治疗筋痹提供了新的辨治思路。

参考文献

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（收稿日期：2022-08-01 编辑：杜玲玉珊）